Beleidsregels Persoonsgebonden Budget in de WMO en de Jeugdwet 2016 Gemeente Epe

Afkortingen en begrippen 

Afkortingen

AWBZ Algemene wet bijzondere ziektekosten

 

BIG Beroepen individuele gezondheidszorg

 

CAK Centraal Administratie Kantoor

 

CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg

 

GGZ Geestelijke gezondheidszorg

 

HH Huishoudelijke Hulp (huishoudelijke ondersteuning)

 

PGB Persoonsgebondenbudget

 

SVB Sociale Verzekeringsbank

 

VAR Verklaring Arbeidsrelatie

 

VOG Verklaring omtrent het gedrag 

 

VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 

 

WMO Wet maatschappelijke ondersteuning

 

ZIN Zorg in Natura

 

ZVW Zorgverzekeringswet

 

ZZP Zorgzwaartepakket

 

ZZP-‘er Zelfstandige zonder personeel

 

Begrippen

 

Anti-cumulatiebepaling 

De stapeling / optelsom van de eigen bijdragen (berekend en geïnd door het CAK) kan nooit meer bedragen dan de maximum gestelde eigen bijdrage door het Rijk.

 

Eenmalige uitkering

Eenmalige uitkering zoals gehanteerd in de Awbz: Indien besloten wordt dat een pgb-houder geen recht meer heeft op een pgb krijgt de zorgverlener in dat geval een eenmalige uitkering ter hoogte van één gemiddeld maandloon over de laatste drie volle kalendermaanden, voor zover er nog voldoende budget is.

 

Eerstegraads familieleden 

Familieleden in de eerste graad zijn: (ex) echtgenoot of echtgenote, de persoon met wie men samenwoont of een samenlevingscontract of geregistreerd partnerschap heeft, ouders, pleegouders, schoonouders,

kinderen, pleegkinderen, stiefkinderen, schoonzonen en schoondochters.

 

Formele hulp

Een hulpverlener is een formele hulp als deze staat ingeschreven als zorgverlenende organisatie bij de Kamer van Koophandel, in het Kwaliteitsregister Jeugd, in het BIG-register of als zelfstandige zonder personeel over een VAR-verklaring beschikt en geen familielid is.

 

Gebruikelijke hulp

Van gebruikelijke hulp is sprake indien er een huisgenoot aanwezig is

die in staat kan worden geacht om bijvoorbeeld lichte huishoudelijke

ondersteuning over te nemen. Bij gebruikelijke hulp wordt rekening

gehouden met de leeftijd van de huisgenoten.

 

Gezins- of ondersteuningsplan

In een gezins- of ondersteuningsplan wordt aangegeven welke ondersteuning iemand nodig heeft. Er wordt aangegeven aan welke doelen wordt gewerkt en op welke manier hieraan wordt gewerkt (wie zijn hiervoor nodig en wanneer zijn de doelen behaald).

 

Huisgenoot

Een persoon die –ofwel op basis van een familieband, ofwel op basis van een bewuste keuze- een huishouden vormt met de persoon die een hulpvraag heeft / beperkingen ondervindt. Een huisgenoot is bijvoorbeeld een inwonend kind, maar ook inwonende ouders. Of er sprake is van inwoning, wordt beoordeeld aan de hand van de concrete en feitelijke situatie.  Daarbij staat inwonend tegenover het hebben van een volledig eigen en zelfstandige huishouding.

 

Informele hulp

Hulp uit het eigen sociaal netwerk wordt ook wel informele hulp

genoemd. Informele hulp kan geboden worden door een mantelzorger of 

vrijwilliger, bijvoorbeeld een familielid, vriend(in), buur of een 

bekende.

 

Keukentafelgesprek

Het gesprek tussen iemand met een hulp/ondersteuningsvraag en een professional. Tijdens dit gesprek wordt geïnventariseerd wat iemands behoefte is en hoe dit ingevuld kan worden.

 

Mantelzorg = Bovengebruikelijke zorg

Mantelzorgers zorgen langdurig en onbetaald voor een chronisch

zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Mantelzorgers zijn geen beroepsmatige

zorgverleners, maar geven zorg omdat zij een persoonlijke band

hebben met degene voor wie ze zorgen. Mantelzorg overstijgt

gewoonlijk de gebruikelijke zorg en wordt ook wel bovengebruikelijke

zorg genoemd.

 

Persoonlijk plan 

Ter voorbereiding op een keukentafelgesprek kan een inwoner een persoonlijk plan indienen, waarin diegene alvast zijn situatie kan omschrijven, zijn ondersteuningsbehoefte kan uitleggen en kan aangeven welke hulpverleners hij wil inschakelen. 

 

Trekkingsrecht

Per 1 januari 2015 maakt de gemeente het pgb-bedrag niet meer rechtstreeks over aan de pgb-houder maar aan de SVB. Dit is een wettelijke verplichting. Hiermee wordt beoogd om fraude met pgb’s tegen te gaan en daarmee de

houdbaarheid van het pgb te vergroten.

 

Tweedegraads familieleden

Familieleden in de tweede graad zijn: broers, zussen, zwagers, schoonzussen, grootouders, kleinkinderen.

Vertegenwoordiger

Persoon of rechtspersoon die een cliënt vertegenwoordigt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. Personen of rechtspersonen die als vertegenwoordiger kunnen optreden zijn de curator, de mentor of de gevolmachtigde van de cliënt, dan wel, indien zodanige persoon of rechtspersoon ontbreekt, zijn echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt, tenzij deze persoon dat niet wenst, dan wel, indien ook deze persoon ontbreekt, zijn ouder, kind, broer of zus, tenzij deze persoon dat niet wenst;

 

Vrijwilliger Vrijwilligers kiezen er bewust voor om voor iemand te zorgen. Als zij met het vrijwilligerswerk starten, is er (nog) geen emotionele band. Daarnaast zorgen zij voor iemand in een afgebakende tijd (bijvoorbeeld een dagdeel per week) en kunnen zij de zorg op eigen initiatief beëindigen.

1. Inleiding  

De regering beschouwt het persoonsgebonden budget (pgb), naast zorg in natura (ZIN), als een goed instrument om tot individueel maatwerk te komen. Een belangrijk voordeel van het pgb is dat het voor mensen met een beperking of een ondersteuningsvraag bijdraagt tot het behouden van de regie over hun eigen leven. Ook vergoot het mogelijkheden om deel te kunnen nemen aan de samenleving. Mensen hebben de vrijheid om zelf te kiezen welke zorgverleners zij willen en op welke tijdstippen zij die wensen te ontvangen.

 

De definitie van het persoonsgebonden budget is:

“Bedrag waaruit namens de gemeente betalingen worden gedaan voor diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot een individuele voorziening behoren, en die een persoon van een derde heeft betrokken”.

 

Contex: De Kanteling Cliënten zullen vaker dan nu in een eigen oplossing moeten voorzien of (onbetaalde) hulp van naasten of vrijwilligers ontvangen. Ook zullen cliënten te maken krijgen met ondersteuning van kortere duur, waarbij de ondersteuning meer dan nu gericht is op het aanleren van vaardigheden en zelfhulp. Cliënten zullen vaker een lager of geen pgb ontvangen, omdat zij gebruik kunnen maken van algemene voorzieningen of omdat een soberder voorzieningenniveau ook voldoet.

De Wmo 2015 en Jeugdwet geven de gemeenten de verplichting om de mogelijkheid van een pgb te creëren. De vrijheid voor een inwoner om voor een pgb te kiezen blijft daarmee behouden, maar sinds 1 januari 2015 zijn er wel veranderingen. Het kiezen voor een pgb dient altijd een bewuste en vrijwillige keuze te zijn van de aanvrager. Ook hebben gemeenten de verplichting om de aanvrager te informeren over de mogelijkheid om te kiezen voor een pgb en de gevolgen van die keuze. Wanneer inwoners vooraf helder en volledig geïnformeerd worden over wat er komt kijken bij het beheren van een pgb, vergroot dit de kans dat men weloverwogen kiest voor het pgb en hier op adequate wijze mee om kan gaan.

 

Deze notitie schetst de uitgangspunten van een gezamenlijk afwegingskader voor het pgb voor jeugd (Jeugdwet) en volwassenen (Wmo). In de volgende hoofstukken komen de visie van de gemeente Epe, de wettelijke kaders en de toetsingsvoorwaarden voor het pgb aan bod.

2. Visie persoonsgebonden budget  

Voor al het sociale beleid, dus ook voor Wmo en Jeugd, geldt de Sociale Agenda 2015-2021 als kader waarbinnen het sociale beleid in de gemeente Epe wordt ingericht. De basisprincipes zijn zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. Binnen dit kader ziet de gemeente Epe het pgb voor volwassenen, jeugdigen en hun ouders als een waardevol instrument voor het realiseren van maatwerkgerichte, mantelzorg ondersteunende en innovatieve zorg voor inwoners die zelf op verantwoorde wijze het pgb vorm en inhoud willen en kunnen geven.

 

Vraaggericht / maatwerkgericht 

Een pgb maakt het mogelijk voor inwoners om autonomie te hebben over de inkoop van zorg. De gemeente Epe ziet dat het pgb-houders beter lukt om ondersteuning in te kopen die exact aansluit op hun persoonlijke behoeften, wensen en voorkeuren. Door een pgb aan te bieden realiseert de gemeente bovendien meer keuzevrijheid. Met het pgb kunnen inwoners namelijk ook kiezen voor een ander, duurder alternatief dan de goedkoopst compenserende oplossing. Het meerdere betaalt de budgethouder dan zelf bij.

 

Mantelzorgondersteunend

Met het pgb kan hulp worden ingekocht die aansluit op de wensen en voorkeuren van mantelzorgers. Dit is belangrijk om overbelasting van mantelzorgers te voorkomen en het mogelijk te maken dat mantelzorgers werk en zorgtaken kunnen blijven combineren.

 

Innovatief

De gemeente Epe wil innovatie in de zorg realiseren. Dit betekent meer kortdurende hulp die gericht is op het aanleren van vaardigheden en zelfhulp, maar ook het mogelijk maken dat inwoners het maximale uit zichzelf kunnen halen en kunnen meedoen aan de samenleving. De drijvende kracht achter deze vernieuwing zijn vaak inwoners, ouders of vertegenwoordigers zelf. Met het pgb hebben zij een middel in handen om dit te realiseren. Wel is het van belang dat de kwaliteit bij innovatieve projecten voldoende geborgd is en fraude en oneigenlijk gebruik wordt tegengegaan.

3. Voorwaarden / wettelijk kader 

In de Wmo 2015 en Jeugdwet worden aan personen een drietal voorwaarden gesteld om in aanmerking te komen voor een pgb. Een gemeentelijk pgb wordt verstrekt, indien:

 

1) De cliënt naar oordeel van de gemeente op eigen kracht, dan wel met hulp uit zijn sociaal netwerk of van zijn aangewezen vertegenwoordiger, voldoende in staat is om de aan een persoonsgebonden budget verbonden taken op verantwoorde wijze uit te voeren.

2) Jeugdwet

De cliënt zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat de individuele voorzieningen die worden geleverd door een aanbieder, voor hem niet passend wordt geacht.

 

Wet maatschappelijke ondersteuning  De cliënt zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij de maatwerkvoorziening als pgb wenst geleverd te krijgen.

 

3) Naar het oordeel van de gemeente is gewaarborgd dat de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot de individuele voorziening behoren en die de cliënt van het budget wil betrekken, van goede kwaliteit zijn.

4. Toetsing voorwaarden pgb 

Het pgb is in beginsel beschikbaar voor alle inwoners van de gemeente Epe die in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wmo 2015 of Jeugdwet. Wel houden we rekening met een aantal voorwaarden, voordat er ondersteuning in pgb wordt verstrekt. Deze worden hieronder uitgelegd.

 

A. Bekwaamheid van de aanvrager

Allereerst wordt van een inwoner verwacht dat deze zelfstandig een redelijke waardering kan maken van zijn belangen ten aanzien van de zorgvraag. De inwoner wordt bijvoorbeeld door de gemeente gevraagd duidelijk te maken in een persoonlijk plan welke problemen hij heeft, hoe deze zijn ontstaan en bij welke ondersteuning diegene gebaat zou zijn. Ten tweede wordt van de inwoner verwacht dat deze de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze kan uitvoeren. Bij deze taken kan gedacht worden aan het kiezen van een zorgverlener die in de zorgvraag voldoet, het aangaan van een contract, het in de praktijk aansturen van de zorgverlener en het bijhouden van een juiste administratie.

Door de invoering van het trekkingsrecht, waarbij het belangrijkste deel van het budgetbeheer wordt overgenomen door de Sociale Verzekeringsbank (SVB), gaat het bij het toetsen van de bekwaamheid niet om de vaardigheden van de inwoner om een budget te beheren. (Trekkingsrecht:per 1 januari 2015 maakt de gemeente het pgb-bedrag niet meer rechtstreeks over aan de pgb-houder maar aan de Sociale Verzekeringsbank. Zie voor meer informatie over het trekkingsrehct en de SVB, hoofstuk 10 en 12 van deze notitie.) Bij jeugdigen onder de 16 jaar zijn het de ouders die over de bekwaamheid moeten beschikken om zorg in te kopen. Bij jeugdigen tussen de 16 en de 18 jaar (met uitloop tot 23 jaar) kan het echter voorkomen dat de jeugdige zelf het contract aangaat (zie bijlage VI voor een verdere toelichting).

 

Verder is wettelijk bepaald dat een pgb-houder, die voor 4 dagen of meer per week ondersteuning inkoopt bij één aanbieder, een werkgever is. Hierbij horen werkgeversplichten (o.a. overeenkomen van een redelijk uurloon, het doorbetalen van loon bij ziekte en het hanteren van een redelijke opzegtermijn). Deze werkgeversverplichtingen worden gefinancierd vanuit het pgb, waardoor er minder geld overblijft om de daadwerkelijke in te zetten zorg te financieren. De SVB ondersteunt de pgb-houder met de administratie betreffende het werkgeverschap.

 

Mocht de gemeente van oordeel zijn dat de aanvrager de, aan het pgb verbonden taken, niet op verantwoorde wijze kan uitvoeren, dan kan de gemeente het pgb weigeren. Dit is een beslissing van de gemeente waarop een aanvrager vervolgens bezwaar kan maken.

    

B. Motivering door aanvrager 

In de Jeugdwet dient de inwoner te motiveren dat het bestaande aanbod van zorg in natura niet passend is, waardoor de inwoner gebruik wenst te maken van een pgb. In de Wmo dient de inwoner te motiveren waarom hij de maatwerkvoorziening als pgb geleverd wenst te krijgen.

 

Met de argumentatie moet duidelijk worden welke belangen de inwoner heeft, dat de inwoner zich voldoende heeft georiënteerd op de voorzieningen in natura en kan de inwoner aangeven dat deze niet voldoen aan zijn behoeften. Ook dient de inwoner op de hoogte te zijn van de verantwoordelijkheden die bij een pgb horen. Door een persoonlijk plan in te dienen voorafgaand aan het keukentafelgesprek wordt de inwoner zich alvast bewust van wat er komt kijken bij het beheren van een pgb. Wanneer de inwoner de onderbouwing in redelijkheid heeft beargumenteerd mag de gemeente de aanvraag niet weigeren. (Anders dan bij de eerste en derde voorwaarde is bij de motivering niet het oordeel van de gemeente leidend, maar het oordeel van de aanvrager). Dit geldt ook wanneer de gemeente in haar ogen een kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod in natura heeft gedaan aan de inwoner. In deze gevallen kan de gemeente het pgb omwille van de motivering niet weigeren, mits ook wordt voldaan aan de eerste en derde voorwaarde. Uiteindelijk ligt de keuze om wel of geen pgb af te geven bij de gemeente. Als de gemeente weigert een pgb te verstrekken, dan is dat een besluit waartegen een aanvrager in bezwaar kan gaan.

 

Tot slot dient de gemeente rekening te houden met de behoeften van inwoners op het gebied van godsdienstige gezindheid, levensovertuiging of culturele achtergrond. Deze kunnen een reden vormen voor inwoners om te kiezen voor een pgb, omdat zij met het budget een aanbieder kunnen contracteren die past bij de eigen levensovertuiging.

 

C. Gewaarborgde kwaliteit van dienstverlening

In Epe is de kwaliteit van de dienstverlening een belangrijk gespreksonderwerp tussen de gespreksvoerder (gemeente) en de inwoner. De gemaakte afspraken, inclusief kwaliteit, worden vastgelegd in het ondersteuningsplan of gezinsplan. De gemeente moet in ieder geval beoordelen of de ingekochte hulp veilig, doeltreffend en cliëntgericht is. De eisen die de gemeente stelt worden vooraf met de inwoner besproken en vastgelegd in de beschikking. Om te toetsen of de kwaliteit voldoet aan de benodigde zorgbehoefte, worden pgb’s met een korte looptijd afgegeven. Daarna vindt een evaluatie plaats en wordt er gekeken of de ingezette zorg nog aansluit bij de zorgbehoefte van de inwoner. Wanneer de ingezette zorg niet voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen kan de gemeente besluiten geen pgb meer te verstrekken of het pgb te beëindigen en eventueel terug te vorderen. De kwaliteit en effectiviteit van de ondersteuning wordt gemonitord door de gemeente. Denk hierbij aan gesprekken met pgb-houders, steekproefsgewijze controles en het reageren op signalen van bijvoorbeeld de SVB. De controle op de kwaliteit van de hulp en ondersteuning blijft primair een verantwoordelijkheid van de pgb-houder.

 

De gemeente stelt in ieder geval de volgende kwaliteitseisen aan de formele hulp (=professionals). De

ingekochte formele ondersteuning met het pgb:

• -

  is veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht;

• -

  voldoet aan de noodzakelijke/ gebruikelijke professionele standaard;

• -

  is afgestemd op de behoefte van de inwoner en op andere ontvangen zorg;

• -

  is verstrekt in overeenstemming met de op de aanbieder rustende verantwoordelijkheid

• -

  voortvloeiende uit de professionele standaard;

• -

  is verstrekt met respect voor de rechten van de client;

• -

  is proportioneel;

• -

  voldoen aan de kwaliteitseisen zoals gesteld in de raamovereenkomst maatwerkvoorzieningen Wmo 2015 en de raamovereenkomst individuele voorzieningen Jeugd en de raamovereenkomst maatwerkvoorzieningen maatschappelijke opvang en beschermd wonen GGZ 2015.

 

Er bestaat wel een duidelijk verschil tussen kwaliteitseisen in de Jeugdwet en in de Wmo.

 

Kwaliteit in de Jeugdwet

Er geldt een zelfstandig kwaliteitsregime voor alle aanbieders van jeugdhulp. De reden hiervoor is dat het begrip jeugdhulp het brede spectrum omvat van lichtere vormen van jeugdhulp tot aan zware vormen van geestelijke gezondheidszorg en jeugdhulp die ingezet wordt in het kader van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. In de Jeugdwet (Zie Hoofdstuk 4 van de Jeugdwet) staan de kwaliteitseisen beschreven die worden gesteld aan jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen (zie kader 1). Het uitgangspunt van de wetgever is dat jeugdhulp beter, efficiënter en effectiever op lokaal niveau geregeld kan worden. Daarmee zijn gemeenten ook verantwoordelijk voor de kwaliteit van de uitvoering.

 

Kader 1: Kwaliteitseisen jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen 

Voor zorg in natura acht de wetgever een aantal kwaliteitseisen zo fundamenteel dat deze in de Jeugdwet uniform zijn vastgelegd. De volgende kwaliteitseisen gelden voor alle professionele jeugdhulpaanbieders:

- inschrijving in het Kwaliteitsregister Jeugd - de norm van verantwoordelijke hulp, inclusief de verplichting om geregistreerde professionals in te zetten; - gebruik van een hulpverleningsplan of plan van aanpak als onderdeel van verantwoordelijke hulp; - systematische kwaliteitsbewaking door de jeugdhulpaanbieder; verklaring omtrent het gedrag (VOG) voor alle medewerkers van een jeugdhulpaanbieder, uitvoerders van kinderbeschermingsmaatregelen of jeugdreclassering; - de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling - de meldplicht calamiteiten en geweld; - verplichting om de  vertrouwenspersoon in de gelegenheid te stellen zijn taak uit te oefenen.

 

Kwaliteit in de Wmo

In het geval van de Wmo heeft de pgb-houder zelf de regie over de ondersteuning die hij met het persoonsgebonden budget contracteert. Daarmee krijgt hij de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde ondersteuning en kan hij deze zo nodig bijsturen. De gemeente kan op basis van deze bepaling vooraf toetsen of de veiligheid, doeltreffendheid en cliëntgerichtheid voldoende is gegarandeerd. De kwaliteitseisen die gelden voor de ingekochte ondersteuning in natura kunnen niet 1 op 1 worden toegepast op het pgb. Bij het beoordelen van de kwaliteit weegt de gemeente mee of de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen in redelijkheid geschikt zijn voor het doel waarvoor het pgb wordt verstrekt.

 

Afwijzingsgronden pgb De gemeente mag het pgb weigeren wanneer:

• -

  blijkt dat de inwoner onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beslissing zou hebben geleid;

• -

  de inwoner niet voldoet aan de aan het pgb verbonden voorwaarden;

• -

  de inwoner het pgb niet of voor een ander doel gebruikt;

• -

  de inwoner deelneemt aan een schuldhulpverleningstraject;

• -

  de inwoner handelingsonbekwaam is verklaard;

• -

  de inwoner niet beschikt over een vaste woon- of verblijfplaats;

• -

  de inwoner niet beschikt over een bank- of girorekening;

• -.

  er op grond van de progressiviteit van het ziektebeeld de maatwerkvoorziening zo snel weer door een andere voorziening vervangen dient te worden dat deze verstrekking zich daardoor niet leent voor een pgb;

• -.

  de inwoner een kind in de groei is, waardoor de aangevraagde voorziening zo snel weer door een andere voorziening vervangen dient te worden dat deze verstrekking zich daardoor niet leent voor een pgb.

 

Meerkosten zelf bijbetalen

Het pgb kan worden geweigerd voor zover de kosten van het betrekken van de ondersteuning via een pgb hoger zijn dan de individuele voorziening (Jeugd) en/of maatwerkvoorziening (Wmo) in natura. Indien de wensen van de inwoner hoger zijn dan de kosten van een individuele voorziening / maatwerkvoorziening in natura kan de inwoner in dit geval zelf de aanvullende kosten bijleggen.

 

Waarborgen kwaliteit in de praktijk

De gemeente toetst vooraf of de kwaliteit bij de pgb-houder voldoende is gegarandeerd. De aanvrager maakt dit inzichtelijk in het ondersteuningsplan of gezinsplan. (In de Wmo (volwassenen) spreken we over een persoonlijk ondersteuningsplan en bij Jeugd(zorg) over een gezinsplan.) In dit ondersteuningsplan of gezinsplan is vastgelegd bij wie de pgb-houder zijn ondersteuning, zorg of hulp zal inkopen, op welke manier dit bijdraagt aan zijn participatie en zelfredzaamheid en hoe de kwaliteit van die hulp is gewaarborgd. De gemeente gaat periodiek in gesprek met de pgb-houder over de behaalde resultaten. Per pgb-houder wordt bij de toegang bepaald hoe deze periodieke toetsing plaatsvindt (op basis van maatwerk).

Daarnaast toetst de gemeente steekproefsgewijs of de ingekochte hulp aan de afgesproken kwaliteitseisen voldoet. Zie verder hoofdstuk 9: “Regels voor de bestrijding van misbruik, oneigenlijk gebruik of ten onrechte ontvangen pgb”.

5. Welke ondersteuning kan worden ingekocht met een pgb?

  

In principe kan een inwoner voor alle individuele voorzieningen op het gebied van jeugdhulp en de

maatwerkvoorzieningen Wmo kiezen om deze in natura of via een pgb te ontvangen. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet voor welke zorg of voorzieningen wel of geen pgb kan worden aangevraagd.

 5.1 Zorg of voorzieningen waarvoor een pgb kan worden ontvangen

Voor de volgende voorzieningen kan binnen de huidige regelingen een pgb worden ontvangen:

• -

  Wmo: zo goed als alle individuele voorzieningen, ook begeleiding, persoonlijke verzorging[1] en kortdurend verblijf; (Een klein deel van de Persoonlijke Verzorging (5%) is  gedecentraliseerd naar de gemeente per 1-1-2015. Het deel dat over is gekomen naar de Wmo betreft die gevallen waarin de persoonlijke verzorging het karakter heeft van begeleiding bij algemene dagelijkse levensverrichtingen ten behoeve van mensen met een verstandelijke, psychische / zintuigelijke problematiek. Het gaat hierbij nadrukkelijk om cliënten waarbij geen sprake is van somatische problematiek en/of primair medische problematiek. )

• -

  Jeugdwet: alle individuele voorzieningen.

 

Bij zwaardere ondersteuningsvormen, zoals maatschappelijke opvang, beschermd wonen, (dag)behandeling en ambulante specialistische jeugdhulp zal goed gekeken worden of een inwoner regiemogelijkheden heeft en of de beoogde ondersteuning aansluit op de benodigde kwaliteit en de te behalen resultaten. Bij twijfel zal geen pgb voor deze zorgvormen worden toegekend.

5.2 Zorg of voorzieningen die zijn uitgesloten van een pgb 

Voor de volgende voorzieningen is een pgb niet mogelijk:

 

Algemene voorzieningen 

Vaak zijn algemene voorzieningen vrij toegankelijk en wordt er soms een kleine eigen bijdrage gevraagd. Wel is het mogelijk om de mogelijkheid voor een pgb uit te sluiten indien de algemene voorziening (bij Jeugd overige voorziening genaamd) die in de wijk of in de gemeente Epe aanwezig is, volledig toereikend is om passende ondersteuning te bieden aan de inwoner.

 

Wettelijk uitgesloten:

• -

  Bemiddeling

• -

  De uitvoering van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering en indien de jeugdige opgenomen is met een machtiging gesloten jeugdhulp.

• -

  Ook kan niet gekozen worden voor een pgb als dit niet doelmatiger is dan zorg in natura en wanneer gemeentelijke inkoopvoordelen wegvallen als veel inwoners kiezen voor een pgb: een belangrijk voorbeeld is het Collectief Vraagafhankelijk Vervoer.

 

Daarnaast sluit de gemeente Epe de volgende onderdelen uit van het pgb:

• -

  Administratie

  De doorlopende administratiekosten die de pgb-houder bij derden heeft belegd komen niet voor betaling uit een pgb in aanmerking. De pgb-administratie doet een pgb-houder zelf of een vertegenwoordiger doet dit zonder hiervoor geld uit het pgb te ontvangen.

• -

  Coördinatie

  Een inwoner komt in principe alleen in aanmerking voor een pgb als hij zelf (of een vertegenwoordiger) op verantwoorde wijze regie kan voeren. Coördinatie is om deze reden niet aan de orde, deze rol vervult de pgb-houder immers zelf of is belegd bij een vertegenwoordiger.

• Uitzondering:

• - wanneer geen passende natura voorziening beschikbaar is, en;

• - niet door de gemeente gecontracteerd kan worden, en;

• - de inwoner niet in staat is op verantwoorde wijze uitvoering te geven aan het pgb

• -

  Crisishulp / crisisopvang / spoedeisende zorg

• Wanneer in geval van crisis direct hulp moet worden verleend is er geen tijd om een persoonlijk ondersteuningsplan of gezinsplan op te stellen, de hoogte van het pgb te bepalen en een (arbeids-) overeenkomst te sluiten met een hulpverlener / organisatie. Bovendien moet deze hulp voldoen aan kwaliteitseisen. Voor crisishulp is het om deze redenen niet mogelijk een pgb te ontvangen.

• -

  Voortgezette diagnostiek

• Aan de hand van diagnostiek wordt een persoonlijk ondersteuningsplan of gezinsplan opgesteld en bepaald welke voorzieningen moeten worden ingezet. Diagnostiek moet voldoen aan specifieke kwaliteitseisen. Het ligt daarom niet voor de hand om deze zorgvorm middels een pgb te verstrekken.

• -

  Pleegzorg

  De opvang van een kind door een pleegouder, is uitgesloten van het pgb. Voor deze zorg kan namelijk een pleegzorgvergoeding worden ontvangen. Dit is een onkostenvergoeding die niet als inkomen wordt gezien en verschilt daarmee van het pgb. Via de organisatie die pleegzorg organiseert is kwaliteit en begeleiding van het pleeggezin geborgd. Voor de zorg die een kind extra nodig heeft kan een (pleegzorg)ouder wel een pgb ontvangen.

  

6. Proces aanvraag benodigde zorg 

Wanneer iemand ondersteuning in de vorm van een pgb wil krijgen, kan er voorafgaand aan het keukentafelgesprek een persoonlijk plan worden ingediend, waarin staat welke doelen de inwoner wil bereiken met het pgb. Vervolgens wordt met de inwoner tijdens het keukentafelgesprek besproken welke mogelijkheden hij zelf heeft en wat zijn sociale netwerk kan betekenen. Daarbij wordt gekeken naar voorliggende oplossingsmogelijkheden (zoals gebruik van algemene voorzieningen/collectief aanbod in de wijk). Als deze niet voor voldoende compensatie van de beperking zorgen of de hulpvraag kunnen beantwoorden, dan wordt gekeken welke individuele maatwerkvoorziening noodzakelijk is.

 

In een ondersteuningsplan of gezinsplan geeft de aanvrager van een pgb gemotiveerd aan van welke hulpverleners hij gebruik wil maken, het vervoer dat hij evt. wil inkopen en de fysieke goederen die hij wil aanschaffen. Wanneer overeenstemming is bereikt over het ondersteuningsplan of gezinsplan (of delen hiervan) tussen de aanvrager en de gemeente, kan de aanvrager de benodigde hulp contracteren middels een pgb. De pgb-houder sluit vervolgens (arbeids-) overeenkomsten af met de zorgverlener waarin de te leveren hulp wordt omschreven. Pas na goedkeuring van de (arbeids-) overeenkomsten -of de offerte in het geval van de aanschaf van een voorziening- door het SVB, kunnen facturen door de SVB worden uitbetaald.

 

7. Bij wie kan ondersteuning worden ingekocht via een pgb? 

Een inwoner die de ondersteuning zelf organiseert met een pgb kan deze ondersteuning afnemen bij een aanbieder, een zelfstandig werkende hulp (formele hulp / professional) of een informele hulp (bijvoorbeeld een familielid, vrienden, buren of een bekende). Dat mag diegene zelf bepalen.

 

Formele hulp

De hulpverlener is een formele hulp als deze aan de volgende voorwaarden voldoet:

• -

   als zorgverlenende organisatie staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, of;

• -

   staat ingeschreven in het BIG-register, of;

• -

   staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Jeugd, of:

• -

   een zelfstandige zonder personeel (ZZP’er) is die beschikt over een door de Belastingdienst afgegeven Verklaring Arbeidsrelatie (VAR), en; 

• -

   geen partner, eerste- of tweedegraads familielid is.

 

Informele hulp

Hulp uit het eigen sociaal netwerk wordt ook wel informele hulp genoemd. Het pgb voor informele zorg werd vanuit de Wmo 2007 al toegepast. Informele hulp kan geboden worden door mantelzorgers of vrijwilligers.

(Mantelzorgers zorgen langdurig en onbetaald voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Mantelzorgers zijn geen beroepsmatige zorgverleners, maar geven zorg omdat zij een persoonlijke band hebben met degene voor wie ze zorgen. Het verschil met mantelzorgers is dat vrijwilligers ervoor kiezen om te zorgen. Als zij met het vrijwilligerswerk starten, is er (nog) geen emotionele band. Daarnaast zorgen zij voor iemand in een afgebakende tijd (bijvoorbeeld een dagdeel per week) en kunnen zij de zorg op eigen initiatief beëindigen.)

Mantelzorgers en vrijwilligers zijn onmisbaar, want zonder hen zouden veel mensen niet in staat zijn om zelfstandig te (blijven) wonen. Dit is zeer waardevol, maar kent ook een keerzijde. De afgelopen jaren is het pgb-gebruik fors toegenomen. Hierdoor is steeds meer mantelzorg omgezet naar betaalde zorg. Om het pgb ook voor de toekomst solide in te richten is het noodzakelijk om normen te stellen aan het uitbetalen van informele hulpen. Dit betekent enerzijds inperken, maar ook de mogelijkheid van het uitbetalen van structureel zwaarbelaste mantelzorgers te behouden. Dit past in de gemeentelijke koers die is ingezet, waarbij juist een groter beroep wordt gedaan op de eigen kracht en zelfredzaamheid van inwoners en hun sociale netwerk, maar ook ondersteuning te bieden op maat waar nodig.

 

Een zorgverlener mag naast zijn baan maximaal 48 uur per week hulpverlenen vanuit het pgb. Als de hulpverlener geen werk heeft, dan kan hij maximaal 36 uur per week hulp verlenen vanuit het pgb (Arbeidstijdenwet). De gemeente Epe vindt het belangrijk dat mantelzorgers op de arbeidsmarkt blijven participeren, maar dit betekent wel dat de geboden voorzieningen dit ook mogelijk moet maken. Denk hierbij aan afstemming tussen werktijden van de mantelzorger op de tijden van de dagbesteding van de cliënt. De gemeente vindt het verder belangrijk dat mantelzorgers ook in de toekomst hulp kunnen blijven bieden zonder daarbij overbelast te raken. De gemeente Epe investeert daarom in goede mantelzorg-ondersteuning. Bij het gesprek met de inwoner over het pgb wordt de (eventuele) mantelzorger dan ook betrokken. In uitzonderlijke situaties wanneer de mantelzorgtaken niet overgenomen kunnen worden door een ander (formele of informele hulp) en de mantelzorger hierdoor niet kan deelnemen aan het arbeidsproces, kan een uitzondering gemaakt worden op de maximumvergoeding.

 

Wegingskader voor het uitbetalen van informele hulp 

Bij het uitbetalen van informele hulp wordt tijdens de onderzoeksfase een afweging gemaakt waarbij met het volgende rekening wordt gehouden:

• -

  de inwoner moet zijn keus om een informele hulp met het pgb in te schakelen motiveren. Er moet worden aangeven welke hulp de mantelzorger levert en welk deel van deze hulp uitbetaald moet worden en waarom (motiveringsplicht);

• -

  de informele hulp mag daarbij op geen enkele wijze druk op de pgb-houder hebben uitgeoefend bij zijn besluitvorming om over te gaan op uitbetaling;

• -

  de wens en de behoefte van de budgethouder om invloed uit te oefenen op de invulling en het tijdstip van de geboden informele hulp wordt meegewogen. Wie betaalt bepaalt;

• -

  de informele hulp in staat is om de gevraagde hulp te bieden en deze niet te zwaar is;

• -

  de totale belasting van de informele hulp dat wil zeggen de combinatie van gebruikelijke hulp, mantelzorg en werk;

• -

  de kwaliteit van de ondersteuning die de informele hulpverlener biedt voldoende is geborgd;

• -

  er is rekening gehouden met de kosten die iemand moet maken om informele hulp te verlenen en de mogelijkheid om dit zelf te bekostigen;

• -

  de omvang van de betaalde en onbetaalde informele hulp die iemand verleent, de gebruikelijke hulp, werk, het type hulp, de frequentie van de geboden hulp, de duur van de hulp (tijdelijk of langere periode) en de mate van de verplichting (kan degene die de hulp levert een keer overslaan als hij/zij ziek is of op vakantie wil, of is dit niet mogelijk) spelen een rol bij het al dan niet overgaan tot betaling;

• -

  de mogelijkheid is onderzocht om zorg uit handen te geven. Is er passende natura zorg beschikbaar? Heeft de inwoner zich hier eerst op georiënteerd?

 

Na zorgvuldig onderzoek zal worden bepaald of mantelzorg wel of niet voor betaling in aanmerking komt. Mantelzorg die structureel wordt geboden, te typeren is als zwaar, een hoge mate van verplichting kent en van behoorlijke omvang is, zal eerder voor een vergoeding in aanmerking komen dan incidenteel geboden hulp. Wel kan van inwonende eerste- en tweedegraads familieleden meer (onbetaalde) mantelzorg worden verwacht dan van uitwonende familieleden. Gebruikelijke hulp komt niet voor een vergoeding in aanmerking.

 

Van het bovenstaande kan worden afgeweken indien:

• -

  de informele hulp kosten moet maken die hij niet zelf kan dragen. Denk hierbij aan vervoerskosten. Dan kan uit het pgb een onkostenvergoeding worden verstrekt.  

• -

  er kan een hogere vergoeding dan de bijstandsnorm verstrekt worden wanneer er geen andere passende oplossing is dan mantelzorg, de mantelzorger door deze taken dermate belast is en hierdoor niet kan deelnemen aan de arbeidsmarkt.

 

In situaties waar het voor de mantelzorger lastig is om werk en zorgtaken te combineren zal samen met de inwoner en de mantelzorger gezocht worden naar een oplossing. Wij vinden het belangrijk dat zowel de inwoner als de mantelzorger een ‘eigen leven’ heeft en zo mogelijk in een eigen inkomen kan voorzien. Wij weten ook dat dit niet altijd haalbaar is. Daarom kan de budgethouder ervoor kiezen om de mantelzorger structureel een aantal uren ondersteuning uit te betalen.

 

Het hebben van een uitkering mag geen invloed hebben op de indicatie van de hulpvrager. Wanneer de mantelzorger een uitkering heeft, dan behoort ontheffing van de sollicitatieplicht wel tot de mogelijkheden. Verder kunnen de inkomsten uit het pgb in mindering worden gebracht op de desbetreffende uitkering. Dit is een aangelegenheid van het UWV, de SVB of de Belastingdienst. Wij wijzen inwoners er slechts op dat zij inkomsten uit pgb dienen door te geven aan de desbetreffende uitkeringsinstantie en aangifte moeten doen van inkomsten bij de Belastingdienst.

8. Hoogte van het pgb   

In zowel de Jeugdwet als de Wmo 2015 is een uitvoerige beschrijving van een zorgvuldige toegangsprocedure opgenomen. Onderdeel van deze toegangsprocedure is het gesprek tussen de gemeente Epe en de inwoner en zijn mantelzorger of (eventuele) vertegenwoordiger.  Tijdens dit gesprek worden de mogelijkheden om te kiezen voor een verstrekking in de vorm van een pgb en de gevolgen van deze keuze toegelicht. In het ondersteuningsplan of gezinsplan geeft de inwoner vervolgens gemotiveerd aan van welke hulpverleners hij gebruik wil maken, het vervoer dat hij evt. wil inkopen en de fysieke goederen die hij wil aanschaffen. De inwoner dient in het ondersteuningsplan of gezinsplan ook een begroting voor de ondersteuning op te nemen. Het pgb wordt op basis van deze begroting en in overleg tussen gemeente Epe en de inwoner vastgesteld.

 

Gemeenten hebben de vrijheid om zelf de hoogte van het tarief voor het pgb te bepalen en om differentiatie aan te brengen. Zowel bij jeugd als volwassenen wordt voor de verschillende voorzieningen andere maximumtarieven gehanteerd. Een wettelijke eis is dat de hoogte van de tarieven voor het pgb toereikend moeten zijn. Dit betekent dat:

 

Tarief pgb Jeugd

Het pgb de aanvrager in staat stelt de jeugdhulp die tot de individuele voorziening behoort ook echt te kunnen ‘inkopen’.

 

Tarief pgb Wmo

De tarieven in ieder geval een situatie dienen te realiseren, waarbij de cliënt in staat wordt gesteld tot zelfredzaamheid of participatie en dat deze persoon zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kan blijven.

 

Formele hulp

Als er met een pgb formele hulp wordt ingeschakeld dan bedraagt het pgb maximaal 100% van de kostprijs van de goedkoopst vergelijkbare individuele maatwerkvoorziening in natura. Dit is ook het maximum uurtarief dat mag worden gedeclareerd. Eventuele meerkosten worden door de inwoner zelf betaald. De tarieven voor zorg in natura zijn vastgelegd in de raamovereenkomst maatwerkvoorzieningen Wmo, de raamovereenkomst individuele voorzieningen Jeugd en de raamovereenkomst maatwerkvoorzieningen maatschappelijke opvang en beschermd wonen GGZ.

 

Informele hulp

Als een informele hulp de ondersteuning levert dan geldt een lager uurtarief, namelijk 75% van het zorg in natura tarief met een maximum van € 20,- per uur (individueel) en maximaal € 30,- per etmaal (kortdurend verblijf). Zie voor de tarieven ook bijlage IV.

 9. Regels voor de bestrijding van misbruik, oneigenlijk gebruik of ten onrechte ontvangen pgb 

Trekkingsrecht Sociale verzekeringsbank (SVB)

In de Wmo 2015 en in de Jeugdwet is voor pgb’s het trekkingsrecht via de SVB als verplichting vastgelegd. De gemeente maakt het pgb-bedrag niet rechtstreeks over op de rekening van de inwoner, maar op de rekening van de SVB. Hiermee wordt beoogd om misbruik en oneigenlijk gebruik van pgb’s tegen te gaan en daarmee de houdbaarheid van het pgb te vergroten.

 

Verantwoording vooraf

Pgb-houders krijgen van te voren te horen of de wijze waarop zij hun pgb willen inzetten ook daadwerkelijk mag. Gemeenten zijn verantwoordelijk om van te voren te toetsen of de zorg die de pgb-houder in wil kopen, zorginhoudelijk juist is en te bepalen of de zorg binnen het gemeentelijke domein valt. Het gesprek met de pgb-houder is samen met het ondersteuningsplan of gezinsplan een belangrijk instrument om afspraken te maken over het bevorderen van de zelfredzaamheid en de participatie. Er mag dus niet reeds voorafgaand aan de beschikking een begin worden gemaakt met de uitvoering van de werkzaamheden c.q. tot aanschaf van de voorziening worden overgegaan c.q. gestart worden met de uitvoering van de ondersteuning waarop het persoonsgebonden budget betrekking heeft, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de gemeente.

 

De gemeente Epe wil op de volgende wijze het oneigenlijk gebruik en misbruik van pgb’s tegengaan:

• -

  Op grond van de Jeugdwet en Wmo heeft de gemeente het trekkingsrecht ingevoerd. De SVB vraagt de zorgovereenkomst(en) op bij de pgb-houder en controleert op arbeidsrechtelijke aspecten. De gemeente maakt het pgb-bedrag daarnaast rechtstreeks over aan de SVB. De SVB verzorgt de betalingen aan de zorgverlener(s). Hierdoor vindt direct controle op betalingen plaats;

• -

  Voorafgaan aan het gesprek kan de inwoner een persoonlijk plan indienen waarin hij heeft aangegeven welke doelen hij wil behalen met het inzetten van een pgb. Zo wordt voorafgaand aan het keukentafelgesprek al bewustwording gecreërd bij de inwoner over het pgb.

• -

  Terugvordering achteraf wordt voorkomen. De gemeente toetst alle (arbeids)overeenkomsten die pgb-houders sluiten, voordat betaling aan de hulpverlener plaatsvindt, zorginhoudelijk aan het ondersteuningsplan of gezinsplan. De gemeente kan wel achteraf om aanvullende informatie vragen als hier aanleiding voor is;

• -

  Er worden geen langlopende indicaties afgeven. Hiermee wordt periodiek bezien of de indicatie die iemand heeft -en daarmee zijn pgb- nog past bij zijn individuele situatie;

• -

  Helder communiceren over welke kosten wel en niet voor pgb-vergoeding in aanmerking komen en helder communiceren over de eigen bijdrage die de pgb-houder verschuldigd is voor Wmo maatwerkvoorzieningen;

• -

  Individuele afspraken over of, en in welke mate, het pgb anders mag worden ingezet dan afgesproken in het ondersteuningsplan of gezinsplan worden vastgelegd;

• -

  Op basis van risicoanalyses worden heronderzoeken bij pgb-houders ingepland en uitgevoerd;

• -

  Op basis van de bestandsanalyse worden controles uitgevoerd. De budgethouder moet het pgb kunnen verantwoorden. Dit betekent dat de budgethouder op basis van een schriftelijke overeenkomst en urenregistratie moet kunnen aantonen welke pgb zorg is ingekocht. Wanneer de budgethouder dit niet kan verantwoorden, moet deze (een deel van) het pgb aan de gemeente terugbetalen. De budgethouder moet gedurende 5 jaar na uitbetaling van het pgb rekening houden met een steekproefsgewijze controle van de besteding van het budget. De hiervoor van belang zijnde stukken moet de budgethouder daarom beschikbaar houden.

• -

  De gemeente vindt het van belang dat ook informele hulp kwalitatief goed is. Als er twijfels zijn bij de kwaliteit van de zorg die middels een pgb wordt geleverd (bijvoorbeeld bij informele hulp) is het daarom mogelijk om een derde in te schakelen die door middel van onderzoek beoordeelt of de kwaliteit voldoende is.

• -

  Bij de beoordeling van een pgb voor informele hulp voor dagbesteding betrekt de gemeente de overwegingen van lid 2, 3 en lid 4 van artikel 2.3.6 van de Wmo 2015. In het gesprek met de inwoner kan worden geconcludeerd dat de kwaliteit van de geleverde dagbesteding niet voldoende is om het doel te bereiken waarvoor het pgb wordt verstrekt. De aanvraag voor een pgb kan dan worden afgewezen.

• -

  Een zorgverlener kan ook optreden als bewindvoerder, mentor, curator of vertegenwoordiger van een pgb-budgethouder. Deze situaties worden wel goed bekeken,omdat het vaak wenselijk is dat rollen gescheiden zijn, omdat er anders belangenverstrengeling optreed. In bepaalde situaties is het wel wenselijk dat deze rollen door 1 en dezelfde persoon vervuld worden, namelijk: in geval van ouders of partners. Op basis van de individuele situatie wordt beoordeeld of er sprake is van onwenselijke vermenging van rollen.

10. Eigen bijdrage Wmo  

Voor maatwerkvoorzieningen vanuit de Wmo is een landelijke inkomensafhankelijke eigen bijdrage regeling van toepassing. De maximale eigen bijdrage is door het Rijk vastgelegd in het Uitvoeringsbesluit Wmo 2015. In de gemeente Epe wordt de maximum gestelde eigen bijdrage gehanteerd. De eigen bijdrage is afhankelijk van onder andere: zorggebruik, leeftijd, samenstelling van het huishouden en het inkomen en vermogen.

 

De normbijdrage, zoals opgenomen in het Uitvoeringsbesluit Wmo 2015, bedraagt bij lage inkomens maximaal € 19,40 voor een alleenstaande en maximaal € 27,60 voor gehuwden per periode van vier weken.

 

De eigen bijdrage voor de Wmo wordt door het Centraal Administratie Kantoor (CAK) geïnd en valt onder een anti-cumulatie bepaling. Deze bepaling houdt in dat de stapeling van de eigen bijdragen samen nooit meer kan zijn dan de maximum gestelde eigen bijdrage.

 

De gemeente Epe heeft de volgende zaken uitgesloten voor de eigen bijdrage:

• -

  rolstoelen (18- en 18+)

• -

  hulpmiddelen bij jeugdigen;

• -

  het tegen gereduceerd tarief gebruik maken van het collectief vervoer

  

11. Citeertitel en inwerkingtreding 

• 1.

  Deze beleidsregels kunnen worden aangehaald als de "Beleidsregels persoonsgebonden budget in de Wmo en Jeugdwet 2016 gemeente Epe".

• 2.

  Deze beleidsregels treden in werking op de dag volgend op die van publicatie.