Beleidsregels Collectieve Ziektekostenverzekering Stadskanaal 2006

Geldigheid

Vanaf 1 januari 2006 [ deze regeling is met terugwerkende kracht tot 1 januari 2006 van kracht geworden ]

Uitvoering

Team werk en inkomen en team uitkeringsadministratie

Grondslag.

De invoeringswet WWB artikel 10 lid 2, bepaalt dat categoriale bijzondere bijstand kan worden verleend in de vorm van een collectieve aanvullende ziektekostenverzekering. Omdat het huidige basispakket op grond van de nieuwe Zorgverzekeringswet identiek is aan het basispakket onder het ziekenfonds blijft deze regeling gehandhaafd.

Begripsomschrijvingen

• Inwoner:

• a. natuurlijke personen die de Nederlandse nationaliteit bezitten en ingeschreven staan in het bevolkingsregister van de gemeente Stadskanaal op het moment van de aanvraag,

• b. natuurlijke personen die niet de Nederlandse nationaliteit bezitten, maar die tot permanente vestiging in Nederland zijn toegelaten door het bevoegde gezag, dan wel wier verblijf door het bevoegde gezag is gedoogd en die blijkens een registratie bij de afdeling burgerzaken in de gemeente Stadskanaal gevestigd zijn op het moment van de aanvraag.

• Alleenstaande:

• De ongehuwde die geen tot zijn/haar last komende kinderen heeft en geen gezamenlijke huishouding voert met een ander, tenzij het betreft een bloedverwant in de eerste graad of een bloedverwant in de tweede graad indien er bij één van de bloedverwanten in de tweede graad sprake is van zorgbehoefte.

• Alleenstaande ouder:

• De ongehuwde die de volledige zorg heeft voor een of meer tot zijn/haar last komende kinderen en geen gezamenlijke huishouding voert met een ander, tenzij het betreft een bloedverwant in de eerste graad.

• Gezin:

• De gehuwden tezamen;

• De gehuwden met de tot hun last komende kinderen;

• Een gezamenlijke huishouding als bedoeld in artikel 3 van de WWB;

• Kind:

• Het in Nederland woonachtige eigen kind of stiefkind

• Ten laste komend kind:

• Het kind jonger dan 18 jaar voor wie de alleenstaande ouder of de gehuwde aanspraak op kinderbijslag kan maken.

Aanspraak

• 1.

  deelname aan de collectieve ziektekostenverzekering is mogelijk voor alleenstaanden, alleenstaande ouders en gezinnen, kinderen en ten laste komende kinderen; en:

  • -

    woonachtig zijn in de gemeente Stadskanaal; en

  • -

    die EV1, of EV2 of EV3 en TV3 (tenzij iemand een volledige gebitsprothese heeft) verzekerd zijn bij Menzis.

• 2.

  Deelname aan de collectieve ziektekostenverzekering is mogelijk voor alleenstaanden, alleenstaande ouders en gezinnen met een netto-inkomen tot en met 115% van het toepassing zijnde normbedrag als bedoeld in artikel 20, 21 en 22 van de WWB. [ In dit lid ontbreekt tussen de woorden 'het' en 'toepassing' het woord 'van' ]

• 3.

  Deelname aan de collectieve ziektekostenverzekering geeft recht op voorzieningen die opgenomen zijn in het gemeentepakket. Het gemeentepakket wordt jaarlijks gezamenlijk door de gemeente in overleg met Menzis vastgelegd in een overeenkomst. De gemeente betaalt de premie voor het gemeentepakket.

Aanmelden nieuwe deelnemers

Een aanvraag voor deelname aan de collectieve ziektekostenverzekering kan worden ingediend door of namens de alleenstaande, de alleenstaande ouder of door of namens een lid of leden van het gezin.

De aanvraag dient te worden gedaan bij de dienst sociale zaken op een door de gemeente vastgesteld aanvraagformulier en te zijn voorzien van (afschriften van) inkomensbewijzen van de maand van deelname en een kopie van de polis die aangeeft dat men minimaal EV1 en TV3 is verzekerd. (Personen met een volledige gebitsprothese hoeven niet TV3 verzekerd te zijn)

De gemeente indiceert of de verzekerde gerechtigd is zich aan te sluiten bij de collectieve ziektekostenverzekering. De verzekerde sluit zelf een contract met de zorgverzekeraar.

Voor personen die bij aanmelding voor de collectieve ziektekostenverzekering niet bij Menzis verzekerd zijn, kan bij aanmelding voor 1 november de collectieve ziektekostenverzekering ingaan op 1 januari van het daarop volgend jaar.

Personen die al bij Menzis verzekerd zijn en als gevolg van een inkomstendaling in aanmerking komen voor de collectieve ziektekostenverzekering, kunnen zich zo snel mogelijk aansluiten en het verzekeringspakket waar nodig aanpassen om aan de voorwaarden van deelname te voldoen.

• -

  Als uitkeringsgerechtigde WWB per ingangsdatum van de uitkering.

• -

  Als minima met inkomsten tot en met 115% van het norminkomen per eerste van de maand volgend op de ontvangst van de aanmelding door Menzis.

Afmelden deelnemers

Afmelden voor de collectieve ziektekosten verzekering is in eerste instantie de verplichting van de verzekerde zelf. Daarnaast stuurt de gemeente minimaal één keer per maand aan de verzekeraar een lijst met bijstandsgerechtigden van wie de uitkering is beëindigd. De betrokkenen worden schriftelijk op de hoogte gesteld dat zij niet meer in aanmerking komen voor de collectieve ziektekostenverzekering op basis van de uitkering in het kader van de WWB. Menzis voegt de groep personen waarvan de uitkering in het kader van de WWB wordt beëindigd over naar de groep overigen (minima) in het kader van de collectieve verzekering. Elk jaar (voor 1 september) controleert de gemeente of deze groep nog aanspraak kan maken op de collectieve ziektekostenverzekering.

De verzekeraar is verplicht personen die geen aanspraak meer kunnen maken op de collectieve ziektekostenverzekering als gevolg van een inkomensverbetering te accepteren voor een gelijkwaardige aanvullende verzekering met een premie die geldt voor de collectieve verzekering maximaal vermeerderd met de collectiviteitkorting.

Jaarlijks toetst de dienst sociale zaken op basis van inkomensgegevens of de deelnemers nog in aanmerking komen voor de collectieve ziektekostenverzekering. Deze toetsing vindt plaats voor 1 september. Mensen die niet meer aan de criteria voldoen voor deelname worden hiervan voor 1 oktober schriftelijk op de hoogte gesteld. De betrokkenen worden op schriftelijke wijze op de hoogte gesteld dat zij niet meer in aanmerking komen voor de collectieve ziektekosten verzekering. Op deze wijze hebben verzekerden die geen aanspraak meer kunnen maken op de collectieve ziektekosten verzekering voldoende tijd om zich op andere wijze te verzekeren.

Opbouw collectieve ziektekostenverzekering

De collectieve ziektekostenverzekering bestaat uit drie onderdelen:

• •

  De basisverzekering

• •

  De aanvullende verzekering EV1 of EV2 of EV3 en TV3 (De eis van TV3 geldt niet voor personen met een volledige gebitsprothese)

• •

  Het gemeentelijke pakket waaronder de vergoedingen vallen zoals vastgesteld in bijlage 1.

Het gehele pakket wordt collectieve ziektekostenverzekering of ook het Garant Noord pakket genoemd.

Premiebetaling.

• -

  De premie voor het basispakket en de aanvullende verzekeringen worden door de deelnemer aan de zorgverzekeraar betaald. De premiekorting wordt door de zorgverzekeraar direct op de nota in mindering gebracht.

• -

  Deelnemer wordt aangeraden voor de afdracht van de premie een machtiging voor inhouding via bank of giro te tekenen ten name van de zorgverzekeraar.

• -

  De nominale premie voor het gemeentelijke pakket wordt door de gemeente direct aan de zorgverzekeraar betaald.

• -

  Indien een bijstandsgerechtigde 2 maanden heeft verzaakt de premie te betalen kan de gemeente op grond van artikel 57 van de WWB, wegens onverantwoorde besteding van zijn bestaansmiddelen, de premie betaling inhouden op de uitkering en deze direct doorbetalen aan de zorgverzekeraar. Dit is alleen mogelijk wanneer de hoogte van de uitkering voldoende is om de kosten van de premiebetaling te dekken.

Ziektekosten die niet in aanmerking komen voor bijzondere bijstand:

• -

  premie voor de basisverzekering;

• -

  de premie voor een aanvullende ziektekostenverzekering;

• -

  ziektekosten voortkomend uit het niet verzekerd zijn. Indien belanghebbende niet Zvw-verzekerd en/of aanvullend verzekerd is draagt de persoon zelf het risico voor zijn ziektekosten;

• -

  de boete die moet worden betaald a.g.v. het niet verzekerd zijn gedurende een bepaalde periode. Artikel 14 onderdeel b WWB laat dit niet toe;

• -

  kosten die buiten vergoedingen vanuit het basispakket vallen zoals vastgesteld door de Zvw, met uitzonderingen van vergoedingen die vallen onder het gemeentepakket;

• -

  eigen bijdrage voor de zorg van een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder;

• -

  de kosten voor eigen risico van de basisverzekering.

Ziektekosten die wel in aanmerking komen voor bijzondere bijstand:

• -

  de eigen bijdrage voor kosten die vallen onder de basisverzekering;

• -

  kosten zoals vermeld in het gemeentelijke pakket (zie bijlage 1) voor de doelgroep die niet is aangesloten bij de collectieve ziektekostenverzekering. Hiervoor dienen zij een aanvraag te doen bij de dienst sociale zaken van de gemeente;

• -

  kosten voor zelfzorgmiddelen;

• -

  medische kosten die om budgettaire redenen buiten het basispakket vallen en die noodzakelijk zijn.

Schuldsanering

Achterstanden in premiebetaling die zijn ontstaan voor 1 januari 2006 vallen nog onder de oude regeling. Voor die gevallen betaalt de gemeente 25% van de schuld. De overige 75% komt ten laste van Géové, nu Menzis. Vanaf 1 januari 2006 is de verplichting tot schuldsanering komen te vervallen.

Hardheidsclausule

Bijstandsverlening voor medische kosten is toch mogelijk indien en zolang daarvoor zeer dringende redenen aanwezig zijn. In gevallen waarin deze beleidsregels niet voorzien, beslissen burgemeester en wethouders.

Slotbepaling

Deze beleidsregels worden aangehaald als “beleidsregels collectieve ziektekostenverzekering Stadskanaal 2006”. Deze beleidsregels treden in werking een dag na bekendmaking en werken terug tot 1 januari 2006.