Beleidsregels collectieve zorgverzekering Participatiewet gemeente Nunspeet 2015

Artikel 3 Vrijlating vermogen

Niet tot het vermogen wordt gerekend:

• a.

  Het bij aanvraag aanwezige vermogen, voor zover dit minder bedraagt dan de van toepassing zijnde vermogensgrens, genoemd in artikel 34, derde lid van de wet;

• b.

  Het vermogen gebonden in de woning met bijbehorend erf, bedoeld in artikel 50, eerste lid van de wet;

• c.

  Een auto als deze op het moment van aanvraag een inkoopwaarde heeft van € 5.000,-- of minder;

• d.

  Een auto met een waarde van meer dan € 5.000,--, als aan het college aannemelijk kan worden gemaakt dat die auto absoluut onmisbaar is voor de uitoefening van een beroep dan wel absoluut onmisbaar is in verband met medische beperkingen.

Artikel 4 Aanvraagprocedure

a. De aanvraag is gericht tot het college en wordt schriftelijk ingediend op een daartoe bestemd formulier. Het college bepaalt welke gegevens voor de aanvraag in ieder geval worden verstrekt en welke bewijsstukken worden overgelegd, alsmede de wijze en het tijdstip waarop de verstrekking van gegevens plaatsvindt.

b. De bijdragen worden door gehuwden gezamenlijk aangevraagd, dan wel door een van hen met schriftelijke toestemming van de ander.

c. De belanghebbende kan een derde schriftelijk machtigen om een aanvraag in te dienen.

Artikel 5 Gemeentepakket

De gemeente sluit met Zilveren Kruis Achmea een aanvullende gemeentepakket af voor belanghebbenden en hun ten laste komende kinderen bovenop de basisverzekering, de drie sterren aanvullende verzekering en de tweesterren tandartsverzekering die belanghebbenden zelf hebben afgesloten met Zilveren Kruis Achmea.

Artikel 6 Categoriale bijzondere bijstand voor de premie aanvullende verzekering

Belanghebbenden die een drie sterren aanvullende verzekering en een tweesterren tandartsverzekering bij Zilveren Kruis Achmea, of een vergelijkbaar pakket bij een andere verzekeraar hebben afgesloten ontvangen per maand een bijdrage van € 20,- voor een alleenstaande of per gezinslid wat per jaar wordt uitbetaald.

Artikel 7 Periode van toekenning

a. De bijstand wordt eenmaal per jaar op aanvraag, voor hetzelfde kalenderjaar waarin de aanvraagdatum valt, toegekend.

b. De bijstand wordt eenmaal per drie kalenderjaren op aanvraag toegekend aan personen vanaf de pensioengerechtigde leeftijd. De bijstand wordt per periode van één jaar uitbetaald.

c. De bijstand wordt voor onbepaalde tijd toegekend aan personen die een periodieke uitkering op grond van de Participatiewet ontvangen. Bij beëindiging van de bijstand wordt ook de bijstand beëindigd.

Artikel 8 Bijzondere bepalingen

a. Als onverkorte toepassing van het bepaalde in deze verordening leidt tot een klaarblijkelijke hardheid, kan het college in individuele gevallen afwijkingen toestaan. In gevallen waarin niet is voorzien in de uitvoering van deze verordening betreffende, beslist het college.

b. Als de bijstand ten onrechte of tot een te hoog bedrag is verleend, kan het college het besluit tot toekenning herzien en de ten onrechte verleende bijstand van de belanghebbende terugvorderen.

Toelichting op de beleidsregels

Aanleiding 1

De algemene tegemoetkoming in de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de Compensatie eigen risico (CER), die landelijk werden uitgevoerd, zijn afgeschaft omdat dit te dure voorzieningen waren die niet altijd terecht kwamen bij mensen die het echt nodig hadden of met extra kosten zaten.

Het kabinet geeft binnen het deelfonds sociaal domein een bedrag aan de gemeente om met maatwerk een deel van deze regelingen op te vangen, maar dit bedrag is veel kleiner dan voor de oude regelingen beschikbaar was. De gemeente kan de tegemoetkoming aan individuele belanghebbenden regelen via de Participatiewet of de Wmo. In de Wmo 2015 zijn echter de inkomensgrenzen uit het oorspronkelijke wetsvoorstel geschrapt waardoor iedereen die onder een bepaalde vastgestelde doelgroep valt in aanmerking zou komen voor deze regeling. Ook inwoners met vermogen en een hoog inkomen. De regeling zou hiermee onbetaalbaar worden of niet terecht komen bij hen die deze het hardst nodig hebben. Ook zou er een indicatie gesteld moeten worden wat verhoudingsgewijs veel uitvoeringskosten met zich mee brengt. Met een terugtredende overheid en een participatiemaatschappij moeten inwoners zoveel mogelijk zelf naar oplossingen zoeken en moet de overheid alleen in actie komen als de oplossingen en middelen van inwoners onvoldoende zijn. Door de maatwerkvoorziening niet via de Wmo maar de Participatiewet te regelen kan de tegemoetkoming gericht ingezet worden voor hen die daadwerkelijk hoge zorgkosten hebben en te weinig inkomen om deze kosten zelf te betalen. Dit is de reden waarom de gemeenteraad met vaststelling van de kadernota Participatiewet op 26 juni 2014 ervoor heeft gekozen de maatwerkvoorziening via Participatiewet te regelen.

Aanleiding 2

Met de komst van de Participatiewet is het niet meer toegestaan om categoriale bijzondere bijstand te verstrekken. In het minimabeleid had de gemeente een regeling voor chronisch zieken en gehandicapten. Deze was zeer laagdrempelig, minima konden een tegemoetkoming krijgen als ze tot de doelgroep behoorden zonder dat men hier werkelijke kosten voor hoefde aan te tonen. Deze regeling vervalt dus per 1 januari 2015. Het is alleen nog toegestaan om categoriale bijzondere bijstand te verstrekken voor een aanvullende zorgverzekering.

Aanleiding 3

Door de huidige minima wordt weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om bijzondere bijstand aan te vragen voor medische kosten terwijl deze kosten door een groot deel van de doelgroep wel gemaakt worden. Omdat minima wel financieel in de knel kunnen komen ontstaat dan de vraag om allerlei regelingen terwijl de bestaande regelingen te weinig benut worden. Het is dan efficiënter om niet méér regelingen te bedenken maar als we bestaande regelingen verbeteren en vereenvoudigen kunnen wij met een goede communicatie het gebruik ervan stimuleren bij hen die het ook echt nodig hebben.

Aandachtspunten bij het vaststellen van een maatwerkvoorziening

• -

  Voor welke doelgroep is de regeling.

• -

  Hoe leveren we maatwerk.

• -

  Hoe vergoeden we zoveel mogelijk alleen daadwerkelijk gemaakte kosten.

• -

  Is de voorziening betaalbaar binnen het budget.

• -

  Is de regeling toegankelijk en gemakkelijk bereikbaar.

• -

  Hoe houden we de uitvoeringskosten zo laag mogelijk.

• -

  Is de voorziening te integreren in andere voorzieningen zodat er een versterking ontstaat.

Doelgroep

In Nunspeet waren er ongeveer 3500 inwoners die een bijdrage ontvingen via de WTCG en de CER. De bijdrage voor de WTCG was gemiddeld € 300,- en de bijdrage voor de CER was € 99,-.

Samen is dit gemiddeld € 399,-. Minima ontvingen ook nog categoriale bijzondere bijstand voor chronisch zieken en gehandicapten met een gemiddeld bedrag van € 153,-. Voor chronisch zieke minima die eerst al deze bijdragen ontvingen van maatregelen hebben deze wijzigingen veel impact, gemiddeld gaat men er € 552,- op achteruit.

De gemeente Nunspeet krijgt in 2015 voor de nieuwe taken een bedrag van € 3.499.406,-. Op basis van de opbouw van het landelijke macrobudget kan hiervan een bedrag van € 208.229,- toegerekend worden voor een nieuwe maatwerkvoorziening. Als we de wegvallen uitgaven van de bijzondere bijstand voor chronisch zieken en gehandicapten toevoegen aan dit budget is er € 223.500,- beschikbaar voor een nieuwe regeling. Als dit bedrag verdeeld zou moeten worden over de oude doelgroep dan zou iedereen maar € 64,- ontvangen. Met een terugtredende overheid en een participatiemaatschappij moeten inwoners zoveel mogelijk zelf naar oplossingen zoeken en moet de overheid alleen in actie komen als de oplossingen en middelen van inwoners onvoldoende zijn. Daarom wordt de doelgroep afgebakend tot de minima omdat bij deze groep de klap het hardst aankomt en ook het minst zelf opgevangen kan worden. Voor het begrip minima wordt aangesloten bij dezelfde doelgroep als ons minimabeleid.

Volgens de armoedemonitor zijn er ongeveer 810 huishoudens met een inkomen tot 110% van het sociaal minimum. Landelijk maar ook in Nunspeet is er een hoog percentage huishoudens wat geen gebruik maakt van de minimaregelingen. In Nunspeet maken ongeveer 240 van de 810 huishoudens onder de minimagrens gebruik van de minimavoorzieningen. Dit kan bijvoorbeeld komen omdat men de regeling niet kent, te omslachtig vindt of er niet voor in aanmerking komt omdat men maar korte tijd een laag inkomen had of er vermogen aanwezig was.

Met de wijzigingen van de Wtcg en de CER en de informatie die belanghebbenden hierover gehad hebben en nog krijgen, verwachten wij dat er in de eerste jaren een stijging zal zijn van het aantal huishoudens wat gebruik gaat maken van de minimaregelingen tot maximaal 400. Per huishouden is er dan een netto maatwerkvoorziening mogelijk van gemiddeld € 525,-.

Door deze regeling af te stemmen op de minimaregelingen die we al kennen wordt wel het inkomen meegerekend maar niet de eigen woning. Ouderen vormen de grootste doelgroep onder de inwoners met hoge zorgkosten en op deze wijze kunnen vooral ouderen die een laag inkomen hebben maar ook een eigen woning toch gebruik maken van deze regeling. Het verschil met de overige minimaregelingen is dat men voor het gemeentepakket niet eerst pas twaalf maanden op het minimum hoeft te zitten, dit is gedaan om nieuwe minima zo goed mogelijk verzekerd te laten zijn om schuldenproblematiek te voorkomen.

Maatwerk

Het was de rijksoverheid niet gelukt om een voorziening te regelen die terecht kwam bij de mensen die deze ook echt nodig hadden voor kosten die ook echt gemaakt werden. Ook voor de gemeente zal het niet meevallen om dit perfect te regelen. De gewone bijzonder bijstand is de beste manier om maatwerk te leveren maar is erg duur en omslachtig om uit te voeren. Want naast dat er gekeken moet worden of er draagkracht uit inkomen en vermogen is om de kosten zelf te betalen moet bij elke aanvraag ook gekeken worden of de kosten bijzonder en noodzakelijk zijn. Dat iemand in een rolstoel zit of bepaalde medicijnen gebruikt wil nog niet altijd zeggen dat er meerkosten zijn terwijl dit in het verleden wel criteria waren. Sommige gemeenten laten medische adviezen opstellen om de noodzaak en meerkosten vast te stellen maar dit zorgt voor hoge uitvoeringskosten en maakt de drempel om gebruik te maken van de regeling erg hoog waardoor er weinig gebruik van gemaakt wordt. De gemeente zou dan haar doel niet behalen. Een regeling via de bijzondere bijstand kan wel goed dienen voor uitzonderingen maar is minder geschikt als algemene maatwerkvoorziening. Op grond van de Participatiewet is er alleen nog categoriale bijzondere bijstand mogelijk voor een aanvullende zorgverzekering. De doelgroep waar we een maatwerkvoorziening willen treffen heeft hogere zorgkosten dan anderen en een laag inkomen.

Wij kunnen voor deze groep niet precies hetzelfde vergoeden als voorheen, bijvoorbeeld een vergoeding voor verborgen zorgkosten, maar wij kunnen wel zorgkosten vergoeden die voorheen niet vergoed werden zodat ze op een andere wijze gecompenseerd worden. Dit kan door een aanvullend gemeentepakket te regelen bovenop de basisverzekering en de aanvullende verzekering. In principe is de zorgverzekeringswet een toereikende voorziening voor zorgkosten. In ons bijzondere bijstandsbeleid hebben we voor een aantal kosten wel een uitzondering gemaakt maar daarbij gesteld dat rekening wordt gehouden dat men zich aanvullend verzekerd heeft.

Omdat Zilveren Kruis/Achmea vanuit het verleden het grootste marktaandeel heeft in Nunspeet is hierbij uitgegaan van een drie sterren aanvullende verzekering(AV3) en een twee sterren tandartsverzekering(TV2). Belanghebbenden met hoge zorgkosten hebben er ook zelf alle belang bij om een goede verzekering af te sluiten. De gemeente kan in samenwerking met de zorgverzekeraar iets extra’s doen met deze zorgverzekering. Er zijn drie varianten in zwaarte mogelijk maar hoe meer regelingen, hoe onduidelijker het wordt voor belanghebbenden. En omdat de regeling juist bedoeld is voor belanghebbenden met hoge zorgkosten wordt gekozen voor de uitgebreide variant. Ook omdat het zorggebruik onder minima gemiddeld hoger ligt dan bij hogere inkomens en er logischerwijs meer betalingsproblemen zijn bij minima.

Door te kiezen voor een regeling via de zorgverzekeraar moet er ook gekozen worden met welke zorgverzekeraar wij dat gaan doen. Belanghebbenden moeten dan immers, willen ze gebruik maken van de regeling, zich bij deze zorgverzekeraar aansluiten. Het Achmeaconcern heeft het grootste marktaandeel in deze regio. Er loopt nu ook al via de gemeente een regeling waarbij minima een korting krijgen op de zorgverzekeringen bij Zilveren Kruis/Achmea. Achmea is op dit moment zeker niet de goedkoopste maar de signalen wijzen erop dat de verschillen komend jaar kleiner zullen zijn. Daarnaast geeft Achmea een van de grootste kortingen op de collectieve verzekeringen voor minima. Zou de gemeente met een andere zorgverzekeraar een regeling afspreken dan zouden veel belanghebbenden over moeten stappen wat soms niet kan en men ook niet zo snel doet waardoor de kans groot is dat de nieuwe regeling maar door weinig belanghebbenden gebruikt gaat worden en we zo ons doel niet bereiken. Ook maken steeds meer zorgverzekeraars afspraken met bepaalde zorgverleners zoals ziekenhuizen om kosten te besparen en omdat Achmea de grootste is in het land en ook in onze regio zullen er naar verwachting altijd gecontracteerde zorgverleners in de regio bereikbaar zijn. Omdat er nu ook al 150 minima gebruik maken van de collectieve kortingsregeling via de gemeente bij Achmea is deze groep eenvoudig om te zetten naar het gemeentepakket. Voor dit moment is Achmea de beste keuze maar bij evaluaties kan de keuze voor een bepaalde zorgverzekeraar heroverwogen worden.

Hoe ziet de regeling eruit

• -

  Als basis dient de Beter Af polis, met een drie sterren aanvullende verzekering (AV3) en een twee sterren tandartsverzekering (TV2). Dit is in de lijn met het gevoerde bijzondere bijstandsbeleid. Er wordt uitgegaan van het kleinst mogelijke eigen risico omdat het zorggebruik onder de doelgroep hoog is en er weinig financiële draagkracht is.

• -

  Er is een kortingsregeling van 7,5% op de basisverzekering en 12,5% op de AV3 en TV2. De kosten betaald de belanghebbende zelf aan Achmea.

• -

  De gemeente koopt een extra pakket bovenop deze verzekeringen in. Dit extra pakket is op basis van nacalculatie maar kost gemiddeld € 7,50 per verzekerde per maand exclusief 15% uitvoeringskosten. Kinderen vallen onder de verzekering van hun ouders maar voor dit extra pakket betaald de gemeente ook per kind. In de loop van een volgend kalenderjaar volgt de definitieve afrekening van verbruikte vergoedingen. Er zit altijd een risico met nacalculatie maar volgens bemiddelingsbureau BS&F zijn de voorschotbedragen in de regel goed vastgesteld. Deze regeling kost voor 400 huishoudens € 103.500,-.

• -

  De gemeente verstrekt aan minima op € 20,- per maand categoriale bijzondere bijstand voor de aanvullende verzekering. Op de 400 huishoudens zijn dit naar verwachting 500 volwassen verzekerden dus kost deze regeling € 120.000,- per jaar. Door deze korting wordt het direct financieel aantrekkelijker om mee te doen aan de maatwerkvoorziening.

• -

  Op de website www.gezondverzekerd.nl kunnen belanghebbenden polissen vergelijken. Nunspeet komt pas op deze website als we ook een collectieve zorgverzekering hebben afgesloten maar ter vergelijking kan men nu bijvoorbeeld bij Steenwijkerland kijken op deze website.

Wat betalen belanghebbenden

Op het moment van schrijven zijn er nog geen tarieven voor 2015 bekend. Deze afgeronde gegevens zijn dus gebaseerd op 2014. Zonder enige korting en regeling betaald een belanghebbende gemiddeld € 151,- voor een basisverzekering met AV3 en TV2.

Met de collectieve zorgverzekering betalen belanghebbenden voor ditzelfde pakket, inclusief kortingen van 7,5% en 12,5% van Zilverenkruis Achmea en € 20,- bijstand van de gemeente, aangevuld met een extra gemeentepakket circa € 115,-.

Integrale afweging, voorkomen van schulden

Minima komen vaak in de schulden doordat ze hun vaste lasten, waaronder de zorgverzekering, niet betalen. En juist bij de zorgverzekering kan dit dubbel nadelig uitpakken omdat wanbetalers dan 130% van de basispremie moeten betalen en uit de aanvullende verzekering gezet worden.

Om dit te voorkomen betalen belanghebbenden de premie via een automatische incasso aan Achmea. Als uitkeringsgerechtigden twee maanden betalingsachterstand hebben en hier geen actie op ondernemen dan wordt de premie voortaan door de gemeente op de uitkering ingehouden en doorbetaald om ergere schulden te voorkomen.

Laagdrempeligheid

De categoriale bijzondere bijstand voor de zorgverzekering is de meest laagdrempelige optie met beperkte uitvoeringskosten. Als de minimagrens gehanteerd wordt dan kan ook een koppeling gemaakt worden met het overige minimagebruik. Belanghebbenden die via de publiciteit horen van de gemeentelijke maatwerkvoorziening die in plaats komt van de Wtcg en de CER komen dan ook in aanraking met het huidige minimabeleid waardoor het gebruik van deze regelingen verbeterd kan worden. Er wordt maar één uitgebreid pakket afgesloten en geen lichtere varianten omdat dit de uitvoeringskosten beperkt, de communicatie hierdoor gemakkelijker is en de regeling primair bedoeld is voor hen die hoge zorgkosten hebben en dus een zo goed mogelijk pakket nodig hebben. De communicatie over deze regeling kan daardoor sterker ingezet worden dan een aparte of een uitgebreidere regeling.

Doordat belanghebbenden niet telkens een aanvraag bijzondere bijstand hoeven te doen voor kosten die onder het gemeentepakket vallen maar gewoon de kosten bij Achmea kunnen declareren zal ook het gebruik stijgen en wordt armoede en schuldenproblematiek tegen gegaan.

Keuzevrijheid

Belanghebbenden zijn niet verplicht gebruik te maken van de regeling met Achmea. Men kan ook de categoriale bijzondere bijstand van € 20,- per maand gebruiken voor het afsluiten van een vergelijkbare aanvullende verzekering bij een andere zorgverzekeraar. Maar bij de verlening van bijzondere bijstand voor medische kosten gaat de gemeente ervan uit dat de basisverzekering een toereikende voorziening is en wordt door de gemeente met deze collectieve zorgverzekering iets extra’s aangeboden als compensatie voor de zorgkosten en wordt er geen individuele bijzondere bijstand toegekend voor kosten die onder deze regeling vallen. De gevolgen en risico’s van de keuze om een andere verzekering af te sluiten kan men niet afwentelen op de gemeente.

Toegang en uitzondering

Iedere belanghebbende die bij het Achmeaconcern verzekerd is, maar niet bij Zilveren Kruis, kan tussendoor overstappen. Belanghebbenden die bij een ander concern zitten kunnen per 1 januari van elk kalenderjaar overstappen. In principe heeft Zilveren Kruis Achmea een acceptatieplicht maar mochten belanghebbenden om een dringende reden toch geen gebruik kunnen maken van deze regeling dan blijft als vangnet altijd de bijzondere bijstand voor bijzondere omstandigheden. Deze mogelijkheid is er ook voor belanghebbenden die een inkomen boven de minimagrens hebben maar door hoge noodzakelijke zorgkosten onder de minimagrens komen. Belanghebbenden die onder de kostendelersnorm vallen zoals bedoeld in artikel 22a van de Participatiewet worden geacht ook zelfstandig te wonen en kunnen dus ook een beroep doen op deze regeling.

Evaluatie

In het beleidsverslag zal deze regeling jaarlijks gevolgd worden. Na anderhalf jaar zal deze regeling uitgebreider geëvalueerd worden. Dan zal vanuit gebruikscijfers duidelijk zijn of het gekozen pakket de beste optie is of dat een minder zwaardere variant een goede aanvulling is.

Wat krijgt men extra in dit gemeentepakket

Naast de vergoedingen uit de basisverzekering (BV), de AV3, de TV2 zitten onderstaande vergoedingen in het gemeentepakket.

Gemeente Extra Plus Pakket (GP-large)

Hiervoor gelden de volgende vergoedingen:

• ·

  € 50,- extra per persoon per 3 jaar voor brillen en contactlenzen

• ·

  Wettelijke eigen bijdrage voor hoortoestellen

• ·

  Wettelijke eigen bijdrage en eigen betaling voor kunstgebitten

• ·

  Eigen betaling techniekkosten partiële prothese (in combinatie met de aanvullende tandverzekering)

• ·

  Eigen betaling tot maximaal € 125,- voor tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder (in combinatie met de aanvullende tandverzekering)

• ·

  Wettelijke eigen bijdrage (de bovenlimietprijs GVS) voor geneesmiddelen uit de basisverzekering (incl. medicijnen voor de behandeling van ADHD)

• ·

  Normbedrag voor dieetkosten

• ·

  Kosten voor totaalonderhoud (inclusief batterijen) bij Beter Horen, Schoonenberg of Specsavers

• ·

  Eigen bijdrage tot maximaal € 375,- voor begeleiding, hulp bij het huishouden, hulpmiddelen en voorzieningen (Wmo) met een eigen betaling van de eerste € 50,-

• ·

  € 40,- extra voor lactatiekundige zorg

• ·

  € 200,- extra per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering voor orthodontie of second opinion door tandarts of orthodontist

• ·

  Wettelijke eigen bijdrage voor orthopedisch schoeisel

• ·

  € 40,- extra per persoon per jaar voor een overgangsconsult

• ·

  € 40,- extra per cursus per persoon per jaar voor (preventieve) cursussen

• ·

  Eigen betaling voor een Sportmedisch Onderzoek

• ·

  Wettelijke eigen bijdrage voor medisch noodzakelijk vervoer uit de basisverzekering

• ·

  Eigen betaling van maximaal € 97,- per persoon voor medisch noodzakelijk vervoer uit de aanvullende verzekering

• ·

  € 25,- per behandeling tot € 100,- extra per persoon per jaar voor behandelingen voor pedicurezorg bij reuma of diabetes

• ·

  € 200,- extra per persoon per jaar voor podotherapie en steunzolen samen (maximaal 1 paar steunzolen)

• ·

  € 180,- extra per persoon per jaar voor dieetadvisering bij een door Achmea gecontracteerde diëtist.