Beleidsregels Collectieve Zorgverzekering Participatiewet gemeente Nunspeet 2016

Beleidsregels Collectieve Zorgverzekering Participatiewet gemeente Nunspeet 2016

Het college van de gemeente Nunspeet;

Gelet op artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht en artikel 35, lid 3 van de Participatiewet;

Besluit: vast te stellen de Beleidsregels Collectieve Zorgverzekering Participatiewet gemeente Nunspeet 2016.

Regel 1. Definities

• 1.

  Alle begrippen die in deze beleidsregels worden gebruikt en niet nader omschreven staan, hebben dezelfde betekenis als in de Participatiewet, de Algemene wet bestuursrecht en de Gemeentewet;

• 2.

  In deze beleidsregels wordt verstaan onder:

  • a.

    wetde Participatiewet;

b.collegehet college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nunspeet;

c.belanghebbendede rechtmatig in Nederland verblijvende alleenstaande, alleenstaande ouder of gehuwden van 18 jaar of ouder die op het moment van aanvraag woonplaats heeft in de gemeente Nunspeet en als zodanig ingeschreven staat in de gemeentelijke basisadministratie en die voor zichzelf een aanvraag heeft ingediend voor een bijdrage op grond van deze beleidsregels;

d.inkomenhet inkomen zoals bedoeld in artikel 31, 32 en 33 van de wet exclusief de vakantietoeslag over dit inkomen;

e.bijstandsnormde toepasselijke bijstandsnorm zoals bedoeld in artikel 5c van de wet, exclusief vakantietoeslag waarbij de kostendelersnorm van artikel 22a van de wet buiten beschouwing wordt gelaten.

Regel 2. Categorie belanghebbenden Collectieve zorgverzekering

De belanghebbende heeft recht op de collectieve zorgverzekering zoals genoemd in regel 5 als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

• a.

  Belanghebbende kan op het moment van aanvraag niet beschikken over een inkomen

  dat hoger is dan 110% van de bijstandsnorm.

• b.

  Belanghebbende heeft op het moment van aanvraag geen in aanmerking te nemen

  vermogen.

• c.

  Belanghebbende heeft naar verwachting binnen drie maanden na indiening van de

  aanvraag geen uitzicht op inkomensverbetering van meer dan 20%.

• d.

  Belanghebbende voert een zelfstandige huishouding.

Regel 3. Vrijlating vermogen

Niet tot het vermogen wordt gerekend:

• a.

  Het bij aanvraag aanwezige vermogen, voor zover dit minder bedraagt dan de van toepassing zijnde vermogensgrens, genoemd in artikel 34, derde lid van de wet;

• b.

  Het vermogen gebonden in de woning met bijbehorend erf, bedoeld in artikel 50, eerste lid van de wet;

• c.

  Een auto als deze op het moment van aanvraag een inkoopwaarde heeft van € 5.000,-- of minder;

• d.

  Een auto met een waarde van meer dan € 5.000,--, als aan het college aannemelijk kan worden gemaakt dat die auto absoluut onmisbaar is voor de uitoefening van een beroep dan wel absoluut onmisbaar is in verband met medische beperkingen.

Regel 4. Aanvraagprocedure

De aanvraag is gericht tot het college en wordt schriftelijk ingediend op een daartoe bestemd formulier. Het college bepaalt welke gegevens voor de aanvraag in ieder geval worden verstrekt en welke bewijsstukken worden overgelegd, alsmede de wijze en het tijdstip waarop de verstrekking van gegevens plaatsvindt.

Regel 5. Categoriale bijzondere bijstand voor de premie aanvullende verzekering

• a.

  Belanghebbenden die bij Zilveren Kruis Achmea een optimaal 2 pakket en een

  tandartsverzekering afsluiten ontvangen een korting van € 10,- op deze aanvullende

  verzekering.

• b.

  Belanghebbenden die bij Zilveren Kruis Achmea een optimaal 3 pakket en een

  tandartsverzekering afsluiten ontvangen een korting van € 27,50 op deze aanvullende

  verzekering.

• c.

  De bijzondere bijstand wordt direct doorbetaald aan Zilveren kruis Achmea zodat

  belanghebbenden maandelijks een lagere premie betalen.

Regel 6. Periode van toekenning

• a.

  De bijstand wordt per jaar op aanvraag toegekend voor niet uitkeringsgerechtigden tot de pensioengerechtigde leeftijd.

• b.

  De bijstand wordt eenmaal per drie kalenderjaren op aanvraag toegekend aan personen vanaf de pensioengerechtigde leeftijd.

• c.

  De bijstand wordt voor onbepaalde tijd toegekend aan personen die een periodieke uitkering op grond van de Participatiewet ontvangen. Bij beëindiging van de bijstand wordt ook de bijstand beëindigd.

Regel 7. Bijzondere bepalingen

• a.

  Als onverkorte toepassing van het bepaalde in deze verordening leidt tot een klaarblijkelijke hardheid, kan het college in individuele gevallen afwijkingen toestaan. In gevallen waarin niet is voorzien in de uitvoering van deze verordening betreffende, beslist het college.

• b.

  Als de bijstand ten onrechte of tot een te hoog bedrag is verleend, kan het college het besluit tot toekenning herzien en de ten onrechte verleende bijstand van de belanghebbende terugvorderen.

Regel 8. Slotbepalingen

• a.

  Deze beleidsregels gaan in per 1 januari 2016.

• b.

  Deze beleidsregels worden aangehaald als: Beleidsregels Collectieve zorgverzekering

  Participatiewet gemeente Nunspeet 2016.

• c.

  De Beleidsregels Collectieve Zorgverzekering Participatiewet gemeente Nunspeet 2015 komen te vervallen.

Toelichting op de beleidsregels

Inleiding

In 2015 is de collectieve zorgverzekering voor minima ingevoerd na verschillende wetswijzigingen.

• -

  De wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (WTCG) en de compensatie eigen risico (CER) werden op rijksniveau afgeschaft en gemeenten kregen de opdracht om een nieuwe regeling in te voeren voor chronisch zieken en gehandicapten.

• -

  In de Participatiewet werd het niet meer mogelijk om categoriale bijzondere bijstand te verstrekken voor chronisch zieken en gehandicapten. Een categoriale zorgverzekering is de enige categoriale bijstand die volgens de Participatiewet verstrekt mag worden.

Omdat Zilveren Kruis Achmea (ZKA) het grootste marktaandeel in onze regio had, de gemeente Nunspeet tot 2015 al een kortingsregeling met ZKA had lopen en veel klanten hun verzekering bij ZKA hebben is voor 2015 besloten de collectieve zorgverzekering via ZKA te regelen.

De klant sloot zelf een drie sterren aanvullende verzekering af en een twee sterren tandartsverzekering en kreeg € 20,- per maand bijzondere bijstand voor deze aanvullende verzekering die in twee halfjaarlijkse termijnen werd uitbetaald. Daarnaast betaalde de gemeente nog € 7,50 voor een extra gemeentepakket rechtstreeks door aan ZKA, dus de klant kreeg bovenop de drie sterren verzekering nog een extra verzekering erbij. Deze extra verzekering was op voorschotbasis/nacalculatie. Afgesproken is deze collectieve verzekering na een jaar te evalueren.

Evaluatie

In 2014 maakten 95 deelnemers gebruik van de oude collectieve zorgverzekering. Bij de invoering per 1 januari 2015 hadden zich 60 deelnemers extra aangemeld voor de nieuwe regeling zodat we in 2015 begonnen met 155 deelnemers. Dit aantal is ondertussen opgelopen naar 203 deelnemers zodat we binnen een jaar tijd een verdubbeling hebben bereikt. Het kost altijd even tijd voordat een nieuwe regeling ook echt ingang heeft gevonden. In beginsel waren deelnemers erg behoudend en stapten ze niet zo snel over naar een ander pakket of een andere verzekering. Het duurde ook even voordat begeleidende instanties ervan doordrongen waren dat de collectieve zorgverzekering een goede oplossing was en dat ze hun cliënten konden adviseren over te stappen.

Maar het blijkt ondertussen dat de collectieve zorgverzekering een goed middel is om mensen met hoge zorgkosten tegemoet te komen.

Aanleiding nieuwe beleidsregels

Er zijn verschillende aanleidingen om de beleidsregels aan te passen:

• -

  Door wijzigingen van de pakketten bij ZKA wordt de huidige collectieve zorgverzekering per 1 januari 2016 beëindigd en moet er wel een nieuwe collectieve regeling afgesloten worden.

• -

  De nieuwe regelingen bij ZKA geven aanleiding om in de nieuwe regeling niet alleen het uitgebreidste pakket op te nemen maar ook een middenpakket om oververzekering tegen te gaan en onnodige kosten voor de deelnemers en de gemeente te besparen.

• -

  Door de invoering van de kostendelersnorm op landelijk niveau is de doelgroep voor minima op gemeentelijk niveau verkleind en wordt deze dubbel getroffen door verschillende inkomensmaatregelen.

• -

  Om niet-gebruik tegen te gaan van hen die deze regeling wel hard nodig hebben wordt voortdurend gezocht naar vereenvoudiging van de regeling.

Wijzigingen bij ZKA

ZKA is een groot verzekeringsconcern en heeft verschillende merken met veel verschillende regelingen. Met ingang van 1 januari 2016 wordt het aantal regelingen terug gebracht. De bestaande collectieve zorgverzekering via de sterrenlijn en het gemeentepakket komt te vervallen. In plaats hiervan komt er een Optimaal Pakketlijn. Dit bestond eerder al onder het merk Agis. ZKA gaat ook het aantal kortingsregelingen terug brengen omdat er door de overvloed aan kortingsregelingen niemand meer het gewone tarief betaald en iedereen korting heeft en dan is het wellicht duidelijker om direct een aantrekkelijker tarief neer te zetten zonder korting. Alleen op de basisverzekering is er nog een korting. De verwachting is dat de nieuwe tarieven zonder korting vergelijkbaar zijn met de oude zonder korting (behoudens de jaarlijkse premie-aanpassing) maar de nieuwe premies worden altijd pas in november bekend gemaakt terwijl de gemeente nu al wel een keuze moet maken welke collectieve verzekering er afgesloten wordt.

Inhoud nieuwe mogelijkheden collectieve zorgverzekering

ZKA biedt naast de basis zeker verzekering (naturapolis) drie verschillende aanvullende verzekeringen aan en twee tandverzekeringen.

Optimaal 1: met name voor jongeren en lage zorggebruikers. (kosten 2015 € 13,50)

Optimaal 2: gezinnen en bij gemiddelde zorgbehoefte. (kosten 2015 € 24,95)

Optimaal 3: chronisch zieken en gezinnen met meer zorgbehoefte. (kosten 2015 € 45,95)

Het extra gemeentepakket, wat de gemeente voor 2015 nog apart afsloot voor € 7,50 per verzekerde, is opgenomen in de Optimaal pakketten.

Globale inhoud pakketten

Het Optimaal 1 pakket vergoedt o.a. de eigen bijdrage voor orthopedisch schoeisel, beperkte fysiotherapie, eigen bijdrage medicijnen, anticonceptiva, € 50,- voor een bril, eigen bijdrage hoortoestel. Voor alleenstaande jongeren die maar korte tijd in de bijstand zitten en weinig zorgkosten hebben zou dit een afdoende pakket zijn. Omdat de kosten laag zijn, het algemeen gebruikelijk is dat men een aanvullende verzekering afsluit, de potentiele deelnemers van dit pakket naar verwachting maar korte tijd tot de minima behoren en het doel van de regeling vooral is om deelnemers met hoge zorgkosten tegemoet te komen, wordt er geen korting gegeven op dit pakket.

Het Optimaal 2 pakket is een stuk uitgebreider dan Optimaal 1 met o.a. vergoedingen voor alternatieve geneeswijzen, ergotherapie, pedicurezorg, podotherapie, een hogere vergoeding voor een bril en fysiotherapie, personenalarmering, plaswekker, orthodontie voor kinderen, een aantal vergoedingen bij zwangerschap, Hierdoor is dit pakket geschikt voor gezinnen die beperkte zorg nodig hebben en geen via de WMO of WLZ ontvangen.

Het Optimaal 3 pakket is vergelijkbaar met de oude drie sterren aanvullende verzekering inclusief het gemeentepakket. Dit pakket is veel duurder dan Optimaal 2, maar dat komt vooral omdat verzekerden de eigen bijdrage WMO tot een bedrag van € 375,- vergoed krijgen. Daarnaast zijn er nog een aantal verschillen en zijn een aantal vergoedingen iets hoger dan bij Optimaal 2. Dit pakket is een must voor verzekerden die hoge zorgkosten hebben en een eigen bijdrage WMO of WLZ moeten betalen.

Eigen risico

Verzekerden kunnen er individueel voor kiezen om, als ze niet voor onverwachte hoge kosten willen komen te staan, het eigen risico in maandelijkse termijnen te betalen aan ZKA waarna ze aan het eind van het jaar het niet gebruikte deel terug krijgen. Hiermee kunnen ze onverwachte hoge kosten ineens voorkomen.

Vereenvoudiging

In de 2015 regeling betaalde de verzekerde zelf de aanvullende premie volledig. De gemeente kende € 20,- bijzondere bijstand per maand als tegemoetkoming toe maar betaalde deze in twee halfjaarlijkse termijnen uit. Daarnaast betaalde de gemeente op voorschotbasis nog eens € 7,50 per maand per verzekerde aan ZKA voor een extra pakket. Dit kon in 2015 niet anders geregeld worden maar het was niet echt overzichtelijk.

Voor 2016 wordt het een stuk overzichtelijker. De gemeente betaalt de korting die ze geeft direct door aan ZKA, een verzekerde betaalt zelf de rest van de verzekering en het is hiermee inzichtelijker wat de verzekering kost.

Voor de klant blijft niet alleen het voordeel dat er een lagere premie betaald hoeft te worden maar ook dan men voor meer kosten verzekerd is en deze kosten op een relatief gemakkelijke wijze gedeclareerd kunnen worden bij ZKA.

Aanbod

In 2015 boden we alleen het meest uitgebreide en duurste pakket aan. Dit had o.a. te maken met de inhoud van de verzekeringen die toen geboden werden. Zoals de pakketten er nu uit zien kan gesteld worden dat Optimaal 2 voor een deel van de verzekerden ook voldoende is. Daarom worden er in 2016 twee pakketten aangeboden.

In 2015 betaalde de gemeente € 27,50 per maand voor de uitgebreide aanvullende verzekering. Dit wordt ook vergoed voor het Optimaal 3 pakket in 2016. Zo blijft de vergoeding voor de groep die de meeste zorg gebruikt hetzelfde.

Daarnaast wordt voorgesteld om € 10,- te vergoeden voor het Optimaal 2 pakket. Hiermee hopen we de doelgroep te bereiken die in 2015 geen gebruik maakte van de regeling omdat ze deze te duur vond. Het komt er dan als volgt uit te zien:

Optimaal 2: kosten na gemeentelijke bijdrage circa € 14,95 (exclusief tandartsverzekering)

Optimaal 3: kosten na gemeentelijke bijdrage circa € 18,45 (exclusief tandartsverzekering)

Hoe ziet de regeling eruit

• -

  Als basis dient de Basis Zeker Polis met een korting van 3%. Er wordt uitgegaan van het kleinst mogelijke eigen risico omdat het zorggebruik onder de doelgroep hoog is en er weinig financiële draagkracht is.

• -

  Belanghebbenden kunnen er zelf voor kiezen het eigen risico gespreid te betalen.

• -

  Er moet altijd een tandartsverzekering afgesloten worden. TV1 bij Optimaal 2 en TV2 bij Optimaal 3. Alleen bij een volledige prothese hoeft er geen tandartsverzekering afgesloten te worden.

• -

  De gemeente kent een vergoeding toe van € 10,- voor Optimaal 2 en € 27,50 voor Optimaal 3. De vergoeding wordt maandelijks rechtstreeks aan ZKA overgemaakt zodat belanghebbenden een lagere premie moeten betalen.

• -

  Op de website www.gezondverzekerd.nl kunnen belanghebbenden polissen vergelijken.

• -

  Belanghebbenden zijn niet verplicht gebruik te maken van de collectieve zorgverzekering. Maar bij de verlening van bijzondere bijstand voor medische kosten gaat de gemeente ervan uit dat de Zorgverzekeringswet (verplichte basisverzekering) en de Wet langdurige zorg een toereikende voorziening is en wordt door de gemeente met deze collectieve zorgverzekering iets extra’s aangeboden als compensatie voor de zorgkosten en wordt er geen individuele bijzondere bijstand toegekend voor kosten die onder deze regeling vallen. De gevolgen en risico’s van de keuze om een andere verzekering af te sluiten kan men niet afwentelen op de gemeente.

Kostendelersnorm niet van toepassing verklaren

Met de komst van de Participatiewet is ook de kostendelersnorm ingevoerd. In 2015 is de kostendelersnorm meegeteld bij de berekening van het sociale minimum. Iemand met een kostendeler heeft hierdoor geen recht op de collectieve zorgverzekering als het inkomen hoger is dan 110% van de kostendelersnorm. Hierdoor is de doelgroep van de minima iets kleiner geworden dan in 2014.

Meestal gaat het in deze situaties over ouders met een inwonend volwassen kind. Hierdoor kunnen schrijnende situaties ontstaan als een ouder met een laag inkomen (bijvoorbeeld uit WIA) een inwonend volwassen kind heeft. Alle gezinsleden moeten bijdragen in de vaste lasten omdat de normen hiervan uitgaan. Daar een jongere vaak een ander uitgavenpatroon heeft zal het niet altijd meevallen om dit op elkaar af te stemmen. De kosten voor een zorgverzekering kunnen echter niet gedeeld worden. Mocht de kostendelersnorm ook in de AOW ingevoerd worden (de zogenaamde mantelzorgboete), dan zullen alle ouderen met alleen AOW die een inwonende verzorgend kind in huis hebben geen recht hebben op minima. Deze groep wordt dan geconfronteerd met dubbele effecten, het inkomen zal omlaag gaan, de kostendeling heeft effect op de belastingtoeslagen en dan is er ook geen recht op minima. Daarom wordt voorgesteld om vanaf 2016 de kostendelersnorm buiten beschouwing te laten. Wat aantallen betreft zal het een zeer beperkte groep zijn, het gaat dan op mensen die meestal alleen een kale AOW of een andere minimumuitkering hebben.

Overgangsregeling

Medio november zijn de actuele zorgpremies bekend en krijgen de huidige deelnemers aan de collectieve zorgverzekering een informatieve brief waarin het verschil tussen de verschillende pakketten uitgelegd wordt. Men kan dan zelf een keuze maken wel pakket men wil. Wordt er niet gereageerd dan gaat men automatisch over in het vergelijkbare pakket wat men in 2015 ook had, dit is Optimaal 3.