Beleidsregel bijzondere bijstand voor medische kosten

Toelichting algemeen

Op 14 september 2010 heeft het college van burgemeester en wethouders besloten om ingaande 1 januari 2011 te stoppen met de collectieve ziektekostenverzekering. Tegelijkertijd heeft het college opdracht gegeven om de beleidsregels betreffende de bijzondere bijstand aangaande medische kosten af te stemmen op de basisverzekering voor ziektekosten. Dit om de potentiële toename op het gebruik van de bijzondere bijstand als gevolg van de afschaffing van de collectieve ziektekostenverzekering tegen te gaan. Met deze maatregelen worden betrokkenen zelf verantwoordelijk voor het zich al dan niet verzekeren voor medische kosten waarvoor voorheen een buitenwettelijk gemeentelijk vangnet bestond.

Toelichting artikelsgewijs

Artikel 1.

Door te kiezen voor een omschrijving van de medische kosten is beoogd de reikwijdte van deze beleidsregel vast te leggen

Artikel 2.

Het uitgangspunt binnen de gemeente Almelo is dat de AWBZ en de Zvw in het algemeen toereikende voorliggende voorzieningen zijn waar het gaat om de bestrijding van medische kosten. Anders gezegd de gemeente Almelo kiest er voor in beginsel geen buitenwettelijk beleid te hanteren waar het gaat om medische kosten.

Artikel 3.

Lid 1. Kosten waarvoor binnen de voorliggende voorziening AWBZ of Zvw (basisverzekering) een vergoeding wordt verstrekt kunnen als noodzakelijk worden aangemerkt. Uitgangspunt is dat, als dit gepaard gaat met een eigen bijdrage voor de betreffende kosten er voor deze eigen bijdrage bijzondere bijstand mogelijk is

De eigen bijdrage dient echter onvermijdelijk te zijn. Dit is bij voorbeeld niet het geval als bij de aanschaf van een gehoortoestel wordt gekozen voor een duurder dan medisch noodzakelijk toestel.

Lid 2. Het deel van een eigen bijdrage dat gebaseerd is op een besparing van reguliere kosten komt echter in beginsel niet voor bijstand in aanmerking. Een voorbeeld hiervan is de eigen bijdrage die moet worden voldaan bij de aanschaf van orthopedisch schoeisel. Aan deze eigen bijdrage ligt een besparing wegens het achterwege kunnen blijven van de aanschaf van normale schoenen ten grondslag.

Artikel 4.

De gemeente Almelo heeft ervoor gekozen het aanspraak kunnen maken op buitenwettelijke vergoedingen voor medische kosten, zoals dat kan door middel van een aanvullende ziektekostenverzekering, te scharen onder de eigen verantwoordelijkheid. Omdat jongeren daarbij afhankelijk zijn van keuzes van hun ouders is voor hen aangaande de kosten van orthodontie een uitzondering gemaakt.

Orthodontisten/Tandartsen werken ten aanzien van dit soort behandelingen vaak met begrotingen. Deze begrotingen zijn vrij nauwkeurig en kunnen als leidraad gebruikt worden om te bepalen of bijzondere bijstand mogelijk is. Bij een aanvraag dient de cliënt een dergelijke begroting te overleggen.

Indien uit de begroting en/of het behandelplan al blijkt dat de zorgverzekeraar al tot een vergoeding komt van € 2.500,00 of hoger dan is bijzondere bijstand niet mogelijk en kan de aanvraag worden afgewezen.

Een medisch advies behoeft niet te worden aangevraagd.

Artikel 5.

Geen toelichting noodzakelijk.

Nadere toelichting qua kostensoorten op de beleidsregel bijzondere bijstand voor medische kosten

Waarvoor is geen bijzondere bijstand mogelijk

Het vaststellen van de Almelose Beleidsregel bijzondere bijstand en medische kosten betekent concreet dat er ondermeer voor de volgende medische kosten in beginsel geen bijstand mogelijk is:

• -

  brillen(glazen) en contactlenzen;

• -

  alternatieve geneeswijzen, waaronder medicinale cannabis;

• -

  dieetpreparaten;

• -

  dieetadvisering;

• -

  geneesmiddelen;

• -

  tandheelkundige hulp;

• -

  gehoortoestellen en de bijbehorende batterijen;

• -

  reiskosten voor medische behandelingen;

• -

  psychotherapie;

• -

  fysiotherapie en oefentherapie;

• -

  IVF-behandelingen.

De reden hiervoor is dat het gaat om medische kosten welke binnen de voorliggende voorzieningen in beginsel als niet noodzakelijk zijn aangemerkt. De uitzonderingen op dit uitgangspunt volgen hierna.

Waarvoor is wel bijzondere bijstand mogelijk als het gaat om medische kosten

Eigen bijdragen op grond van basisziektekostenverzekering en AWBZ

Eigen bijdragen

Voor eigen bijdragen op grond van de basisverzekering volgens de zorgverzekeringswet en eigen bijdragen op grond van de AWBZ is in beginsel bijzondere bijstand mogelijk. Concreet valt daarbij te denken aan:

• -

  een volledige prothese voor de boven- en/of onderkaak;

• -

  de eerste 50 zittingen psychotherapie bij een persoonlijkheidsstoornis;

• -

  de eerste 30 zittingen psychotherapie bij overige stoornissen;

• -

  fysiotherapie en oefentherapie die medisch noodzakelijk is.

Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om eigen bijdragen die resteren na een bepaalde vergoeding via een aanvullende ziektekostenverzekering en waarvoor de basisverzekering geen vergoeding kent.

Onvermijdelijkheid eigen bijdrage

De eigen bijdrage dient onvermijdelijk te zijn. Dit is bij voorbeeld niet het geval als bij de aanschaf van een gehoortoestel wordt gekozen voor een duurder dan medisch noodzakelijk toestel.

Geen bijstand voor eigen bijdragen als gevolg van besparingen

Het deel van een eigen bijdrage dat gebaseerd is op een besparing van reguliere kosten komt echter in beginsel niet voor bijstand in aanmerking. Een voorbeeld hiervan is de eigen bijdrage die moet worden voldaan bij de aanschaf van orthopedisch schoeisel. Aan deze eigen bijdrage ligt een besparing wegens het achterwege kunnen blijven van de aanschaf van normale schoenen ten grondslag.

Kosten orthodontie voor jongeren onder de 18

De gemeente Almelo heeft ervoor gekozen het zorg dragen voor buitenwettelijke vergoedingen voor medische kosten, zoals dat kan door middel van een aanvullende ziektekostenverzekering, te scharen onder de eigen verantwoordelijkheid. Omdat jongeren daarbij afhankelijk zijn van keuzes van hun ouders is voor hen aangaande de kosten van orthodontie een uitzondering gemaakt.

Kosten die buiten de werkingssfeer van de zorgverzekeringswet en de AWBZ vallen

De beleidregel medische kosten en bijzondere bijstand ziet op die kosten die binnen de werkingsfeer van de Zvw en de AWBZ vallen. Voor zover niet door B&W anders is/wordt bepaald betekent dat er (nog) wel bijzondere bijstand mogelijk is voor medische kosten dan wel aan medische problemen gerelateerde kosten die buiten de werkingsfeer van Zvw en AWBZ vallen. Te denken valt aan:

-Dieetkosten en voedingssupplementen

Dieetkosten en de kosten van voedingssupplementen vallen buiten de reikwijdte van Zvw en AWBZ gezien de jurisprudentie (CRvB 07-09-2004, nr. 02/2162 NABW en CRvB 13-06-2006, nr 05/1128 NABW).

-Eigen bijdragen op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

Het gaat hier om eigen bijdragen op grond van een andere wet, de WMO die hun oorsprong mogelijk wel vinden in medische problemen, zoals de eigen bijdragen in het kader van huishoudelijke hulp.