Collectieve ziektekostenverzekering en tegemoetkoming premie aanvullende verzekeringen

Nota-toelichting 16CV000351

Aanleiding

De regering heeft de overtuiging dat gemeenten beter zicht hebben op de individuele situatie van burgers en daardoor beter in staat zijn gericht maatwerk te bieden aan burgers met een chronische ziekte en/of beperking die dat echt nodig hebben. Om deze reden zijn twee landelijke regelingen ingetrokken met ingang van 2014 ((Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de Compensatieregeling eigen risico(CER)). De taak voor ondersteuning is vervolgens neergelegd bij gemeenten. Algemeen uitgangspunt in Baarn is dat bij de overdracht van taken naar de gemeente het 2

meegekregen budget voor de uitvoering van die taak leidend is. Dit standpunt is nogmaals bevestigd bij de bespreking van de peilnota over de 3 decentralisaties met de gemeenteraad in 2014. De Wtcg kende meerdere inkomensgrenzen en de CER kende geen inkomensgrens. Beide regelingen kenden geen vermogensgrens. Gemeenten kregen bij de afschaffing van de landelijke regels een budget van ongeveer 20% van het budget dat uitgegeven werd aan de landelijke regelingen. Voor Baarn is dat een jaarlijks bedrag van ongeveer € 300.000.

Door het voormalige college van burgemeester en wethouders is eind 2014 invulling gegeven aan de overdracht van de taken aan de gemeente. Een onderdeel van de invulling was het aanbieden van de collectieve aanvullende verzekering Optimaal aanvullend 3 bij Zilveren Kruis (voorheen Agis) die speciaal opgeplust was met vergoedingen voor de meest voorkomende meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, waaronder een vergoeding van de WMO eigen bijdrage van € 375. Door de gemeente werd alleen de Optimaal aanvullend 3 verzekering aangeboden. Er waren nog twee aanvullende verzekeringen ( Optimaal aanvullend 1 en Optimaal aanvullend 2) maar deze werden niet aangeboden. Voor de Optimaal aanvullend 3 wordt in 2016 een vergoeding gegeven van € 22,75 per maand. Hierdoor komt de netto premie op € 25.50 per maand. Een tweede regeling ter compensering van de landelijke regelingen die door het toenmalige college is vastgesteld is een vergoeding voor een gedeelte van het wettelijk eigen risico van de ziektekostenverzekering.

Gebleken is inmiddels dat het bereik en gebruik bij beide regelingen achter blijft bij de verwachtingen en dat het voor dit doel door het Rijk beschikbaar gestelde bedrag niet wordt uitgegeven. Nu er ervaringscijfers zijn kunnen beide regelingen breder en ruimhartiger van opzet zijn. Dit collegevoorstel gaat over de vergoedingsmogelijkheid van de aanvullende ziektekostenverzekering.

Samen met de twee andere BBS gemeenten wordt het bijzondere bijstandsbeleid herijkt. Een totaal herijkt bijstandsbeleid zal niet eerder ingaan dan 1 januari 2017. Voor de regelingen die te maken hebben met de invulling van het beleid voor chronisch zieken en gehandicapten is dat te laat. Een besluit voor aanpassing van de vergoedingsmogelijkheden voor de aanvullende ziektekostenverzekering moet zo snel mogelijk genomen worden om huishoudens de gelegenheid te geven te kiezen voor de collectieve ziektekostenverzekering die we als gemeente aanbieden. Een voorstel voor aanpassing van de vergoeding voor het wettelijk verplichte eigen risico volgt via een apart collegevoorstel ook voor uw vergadering van 11 oktober 2016. Beide regelingen zijn al herijkte onderdelen van het bijzondere bijstandsbeleid.

Vooruitlopende de overige onderdelen van de herijking van het minimabeleid wordt voorgesteld de vergoedingsmogelijkheid voor de aanvullende verzekering die onderdeel is van de collectieve ziektekostenverzekering bij Zilveren Kruis open te stellen voor huishoudens met een inkomen tot 130% van het geldende bijstandsinkomen (was 115%) en een vergoeding mogelijk te maken voor zowel de Optimaal aanvullend 1 als de Optimaal aanvullend 2 als de Optimaal aanvullend 3 (overigens is bij alle drie de aanvullende verzekeringen een verplicht onderdeel een vorm van tandverzekering waar alleen van kan worden afgezien als er sprake is van het hebben van een volledige gebitsprothese). Door het (voor het eerst) aanbieden van alle drie de aanvullende verzekeringen en voor alle drie een ruime vergoeding te geven wordt het aantrekkelijker voor huishoudens om gebruik te maken van de door de gemeente afgesloten collectieve ziektekostenverzekering. De Optimaal verzekeringen zijn afgestemd op de verschillende situaties:

• Optimaal aanvullend 1: geschikt voor jongeren en een lage zorgbehoefte;

• Optimaal aanvullend 2: geschikt voor startende gezinnen en meer zorgbehoefte;

• Optimaal aanvullend 3: geschikt voor chronisch zieken en gezinnen.

Er zijn 2 aanvullende tandverzekeringen:

• Aanvullend Tand 1 ster met een maximale jaarlijkse vergoeding van € 250;

• Aanvullend Tand 2 sterren met een maximale jaarlijkse vergoeding van € 500.

Optimaal 1 en 2 hebben Aanvullen tand ster 1 en Optimaal 3 heeft Aanvullend tand ster 2

Naast de twee regelingen voor chronisch zieken en gehandicapten die als gevolg van het verdwijnen van de landelijke regelingen door uw college zijn vastgesteld kent de gemeente Baarn al jaren een eigen regeling voor chronisch zieken, gehandicapten en ouderen. Deze regeling was tot en met 2014 een wettelijk toegestane categoriale regeling welke met ingang van 1 januari 2015 is omgevormd tot een individuele regeling. De juristen van de gemeenschappelijke regeling BBS zijn op basis van de inhoud van de regeling en de voorwaarden die daaraan verbonden niet overtuigd van de juridische haalbaarheid dat de regeling valt onder een individuele regeling. Deze Baarnse regeling die een normbedrag kent zal niet meer worden voorgesteld in het herijkte bijstandsbeleid. Aantoonbare noodzakelijke kosten die te maken hebben met chronische ziekte en handicap als deze niet op andere wijze vergoed worden vallen vanzelfsprekend (wel) onder het individuele bijzondere bijstandsbeleid.

Bij dit voorstel en het voorstel over de vergoedingsmogelijkheid van het wettelijk eigen risico wordt rekening gehouden met het beëindigen van de eigen Baarnse regeling. Dit betekent dat het wegvallen van de Baarnse regeling indirect gecompenseerd wordt. De vergoeding voor Optimaal aanvullend 3 wordt ruim hoger. Van € 25.50 per maand naar € 38,25 per maand, waardoor de netto premie nog maar € 10 per maand bedraagt bij het meest uitgebreide pakket dat speciale vergoedingen geeft voor veel voorkomende kosten van chronisch zieken en gehandicapten. De vergoeding voor Optimaal 1 bedraagt de totaal verschuldigde premie, die in 2016 € 16,95 per maand bedraagt (waardoor deze verzekering gratis wordt) en de vergoeding voor Optimaal 2 bedraagt € 20,50 op een premie van € 25,50 per maand waardoor de netto premie € 5,00 per maand bedraagt. Genoemde bedragen zijn over 2016 want de bedragen over 2017 worden ivm concurrentieoverwegingen pas heel laat bekend gemaakt. Voor de bijstandsverlening maakt dat niet uit want het uitgangspunt is dat de aanvullende verzekeringen de netto premies kennen zoals in het voorstel staat. NB. Op de basisverzekeringspremie wordt door de gemeentelijke collectiviteit een korting gegeven van 4.5 % door Zilveren Kruis.

Vergoedingstabel op basis van premies 2016. Bij een verhoging van de premie in 2017 blijven de kosten voor de verzekerde hetzelfde

Optimaal aanvullend 1:

premie per maand € 16,95

vergoeding per maand € 16,95

kosten verzekerde per maand nihil

Optimaal aanvullend 2

premie per maand € 25,50

vergoeding per maand € 20,50

kosten verzekerde per maand € 5,00

Optimaal aanvullend 3

premie per maand € 48,25

vergoeding per maand € 38,25

kosten verzekerde per maand € 10,00

Het beleid dat geen bijstand verleend kan worden aan mensen die bijzondere bijstand aanvragen voor zaken die vergoed zouden worden uit de collectieve aanvullende verzekering (maar die niet hebben afgesloten) blijft onverkort van toepassing.

Als de aanvrager van bijzondere bijstand voor medische kosten bij een andere zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft afgesloten hanteert de gemeente als uitgangspunt dat de inwoner daarbij ook een aanvullende verzekering heeft afgesloten. Onderdeel van die af te sluiten aanvullende zorgverzekering moet in ieder geval zijn een (gedeeltelijke) vergoeding voor tandheelkundige hulp/mondzorg. In dat geval bestaat er aanspraak op bijzondere bijstand voor niet volledig vergoede medisch noodzakelijke kosten onder aftrek van het verschil tussen de jaarpremie voor de meest uitgebreide collectieve aanvullende zorgverzekering (Optimaal aanvullend 3) via de gemeenschappelijke regeling Werk en Inkomen BBS en de jaarpremie van 4

de door de aanvrager zelf afgesloten aanvullende verzekering. Dit geldt eveneens voor deelnemers aan Optimaal 1 en 2 als zij voor een van beide aanvullende verzekeringen hebben gekozen en bijstand aanvragen voor niet vergoede medisch noodzakelijke kosten die wel vergoed zouden zijn bij Optimaal 3.

Voor wat betreft de vaststelling van het inkomen van het huishouden zijn de bepalingen van de Participatiewet van toepassing. Dit wil zeggen dat bepaalde inkomensbestanddelen en middelen wel en bepaalde inkomensbestanddelen en middelen niet worden meegenomen in de berekening van de hoogte van het inkomen.

Tot de doelgroep inwoners die een zelfstandige huishouding voeren behoren voor deze regeling ook de kostendelende medebewoners (art. 19a Participatiewet) en de personen uit de situaties die opgesomd staan in lid b, c en d van artikel 19a Participatiewet (o.a. kostgangers en onderhuurders) Van een zelfstandige huishouding is bij wijze van uitzondering ook sprake bij bewoners van een woon-zorgcentrum, zoals bijvoorbeeld Santvoorde en Schoonoord, als voldaan wordt aan de inkomens en vermogensbepalingen. Personen die verblijven in WLZ bekostigde verpleeginrichtingen, zoals bijvoorbeeld bewoners van de Amerpoort ASVZ of Sherpa worden niet geacht een zelfstandige huishouding te voeren voor deze regeling.

Argumenten

Het gebruik van de in 2014 vastgestelde regelingen blijven achter bij de verwachtingen en besteding

Zoals bij de aanleiding al aangegeven is inmiddels gebleken dat het bereik en gebruik bij beide regelingen achter blijft bij de verwachtingen en dat het voor dit doel door het Rijk beschikbaar gestelde bedrag niet volledig wordt uitgegeven. Openstelling voor een bredere doelgroep en een ruimere vergoedingsmogelijkheid ligt voor de hand. Daarnaast wordt door de ruimere vergoedingsmogelijkheid de aanpassing op het eigen gemeentelijk beleid voor chronisch zieken, gehandicapten en ouderen gecompenseerd.

Een draagkrachtloos inkomen tot 130% van het geldende bijstandsinkomen voorkomt dat werkaanvaarding onaantrekkelijk wordt en dat er al bij een niet al te hoog inkomen een armoedeval ontstaat.

Bij werkaanvaarding tegen een salaris van iets hoger dan de bijstandsnorm vervallen veel mogelijkheden om voor vergoedingen in aanmerking te komen zo ook voor bijzondere bijstand. Door deze grens op te trekken van 115% naar 130% van het geldende bijstandsinkomen blijft werkaanvaarding aantrekkelijk. Overigens is bij elke grens die gesteld wordt een armoedeval maar een norm van 130% is een dusdanig inkomen dat de armoedeval naar verwachting minder wordt “gevoeld”. 130% is een steeds meer voorkomende grens bij gemeenten ten aanzien van het bijzondere bijstandsbeleid.

Uitbreiding van de doelgroep huishoudens die in een schuldbemiddelings-, schuldregelings-, of schuldsaneringstraject zitten is wenselijk

Uit het herijkingsonderzoek is sterk naar voren gekomen de onwenselijkheid dat huishoudens met een hoger inkomen dan de draagkrachtnorm die in een schuldbemiddelings-, schuldregelings- of schuldsaneringstraject zitten geen gebruik kunnen maken van bijstand ondanks dat zij in een vergelijkbare financiële situatie zitten als huishoudens met een lager inkomen dan de draagkrachtnorm. Het hogere inkomen dan 90% van de geldende bijstandsnorm moet in die situaties namelijk ingezet worden voor het aflossen van de schulden. Het besteedbare inkomen is dus ruim lager dan de draagkrachtnorm. Om deze huishoudens de mogelijkheid voor een vergoeding te geven wordt voorgesteld te bepalen dat deze huishoudens indien en zolang ze in een schuldbemiddelings-, schuldregelings- of schuldsaneringstraject zitten voor bijstandsverlening in aanmerking komen. In/gedurende het tijdvak dat het besteedbare inkomen daadwerkelijk lager is dan de 130% norm. 

De voorgestelde regeling heeft de instemming van het cliëntenpanel sociale zekerheid. De voorgestelde regeling is in het kader van het geven van inspraak voorgelegd aan het cliëntenpanel sociale zekerheid en het panel stemt in met de regeling.