Richtlijn Medische kosten en bijzondere bijstand

Medische kosten en bijzondere bijstand

Per 1 januari 2009 wijzigt de gemeentelijke bijstandverlening voor medische kosten en gelden devolgende regels:

De basisverzekering ingevolge Zvw en AWBZ gelden samen als een aan de WWB voorliggende voorziening die passend en toereikend wordt geacht.Uit het oogpunt van rechtsgelijkheid geen bijzondere bijstand verlenen voor medische kosten waarvoor een aanvullende verzekering (AV) kan worden afgesloten. Gelet op het scala aan verschillende AV’s wordt de AV Frieso als maatstaaf (richtlijn/prijzen) genomen.ToelichtingIn 2006 is er een nieuw ziektekostenstelsel gekomen en is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Sinds 2006 moet iedereen van 18 jaar en ouder zich verplicht verzekeren voor medische zorg. Deze verplichting geldt voor het zogenaamde basispakket bij een zorgverzekeraar. Dit basispakket is een gevolg van de Zvw en is bij alle zorgverzekeraars gelijk. Daarnaast worden ook medische voorzieningen vergoed op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Zvw is (met de AWBZ) voor de bijstandswet (WWB)een passende en toereikende voorziening. Dat betekent dat onze regering heeft geoordeeld dat kosten die niet zijn opgenomen in de Zvw ook niet als noodzakelijk zijn aan te merken. Hierop zijn echter een aantal uitzonderingen. Het betreft kosten die om financiële redenen niet uit het voormalige ziekenfondspakket in het basispakket van de Zvw zijn overge-nomen. Hierbij moet u denken aan ondermeer kosten voor een bril, kosten van eigen bijdragen voor psy-chologische hulp, pruiken, kunstgebitten en orthopedische schoeisel. Voor deze kosten kan de gemeente dus bijzondere bijstand verstrekken.

Noodzakelijke medische kostenAls door de wetgever in het kader van de AWBZ en Zvw op grond van een bewuste beslissing over de noodzakelijkheid van een voorziening de keuze is gemaakt om één of meer kostensoorten niet in de basisverzekering van de Zvw op te nemen of de voorziening in een bepaalde situatie niet noodzake-lijk te achten, dient de bijstandswet zich bij die keuze aan te sluiten en komen dergelijke kosten niet voor bijstandsverlening in aanmerking. Dit betekent dat kostensoorten die niet op grond van de Zvw of AWBZ worden vergoed ook niet in aanmerking komen voor bijzondere bijstand. Dit is slechts dan anders als de betreffende kosten noodzakelijk zijn, maar de kosten om financiële redenen niet of niet langer op grond van een voorliggende voorziening (volledig) worden vergoed. De gemeente kan dan (aanvullende) bijzondere bijstand te verlenen. Dit geldt ook bij zeer dringende redenen. In dat geval moet er dan wel sprake zijn van een acute noodsituatie.

De rol en functie van aanvullende verzekeringenOmdat het wettelijk verstrekkingenpakket ingevolge de verplichte basisverzekering Zvw en AWBZ passend en toereikend is, is uitbreiding van dat pakket met een aanvullende verzekering (AV) een eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van elke burger. Als iemand er voor gekozen heeft zich niet aanvullend te verzekeren en hij vraagt bijstand voor medische kosten die niet via het basispakket worden vergoed, wordt die bijstandaanvraag afgewezen. Die kosten worden ‘niet noodzakelijk’ geacht, omdat deze niet in het wettelijk verstrekkingenpakket zijn opgenomen (artikel 15 lid 1 WWB).

Aanvullend (collectief) verzekerd (AV)Het college heeft mogelijkheden om via (categoriaal) minimabeleid te voorzien in de dekking van veelvuldig voorkomende medische kosten, welke ingevolge de Zvw en AWBZ niet noodzakelijk worden geacht. Het college biedt een collectieve aanvullende verzekering (de AV Frieso) aan via De Friesland.

Niemand kan verplicht worden om een (collectieve) aanvullende verzekering af te sluiten. De premie voor een AV komt niet voor bijstandverlening in aanmerking. Het betreft vrijwillig te maken kosten. De basisverzekering Zvw en de AWBZ gelden samen als een aan de WWB voorliggende voorziening welke passend en toereikend wordt geacht.

Mensen die bewust kiezen voor alleen een basisverzekering mogen – financieel gezien - niet beter uit zijn dan mensen die wel een aanvullende verzekering hebben. De gemeente gaat aanvragen inzake bijzondere bijstand voor medische kosten gelijk behandelen en beoordelen. Daarom wordt vanaf 1 januari 2009 gehandeld vanuit de volgende gedachte:

“Belanghebbenden die niet aanvullend verzekerd zijn, of een aanvullende verzekering hebben afgesloten bij een andere verzekeraar dan De Friesland, kunnen een beroep doen op bijzondere bijstand, doch enkel tot ten hoogste het bedrag dat voor eigen rekening (eigen bijdragen) zou zijn gebleven als zij zich collectief aanvullend zouden hebben verzekerd bij de door het college gekozen zorgverzekeraar De Friesland.”

Ooststellingwerf wil graag dat zoveel minima gebruik maken van de collectieve ziektekostenverzekering. Deze collectieve verzekering bestaat naast het basispakket uit een aanvullende verzekering. In Ooststel-lingwerf is deze collectieve verzekering afgesloten met De Friesland zorgverzekeraar. De collectieve aanvullende verzekering heet de AV Frieso. Inwoners met een inkomen tot 110% van de geldende bijstandsnorm kunnen deelnemen, waarbij door een gemeentelijke bijdrage een degelijke aanvullende verzekering (AV Frieso) tegen een redelijke prijs wordt aangeboden.

TandartskostenIngaande 1 januari 2009 heeft de gemeente Ooststellingwerf het vergoedingenpakket van de AV Frieso uitgebreid op het gebied van tandheelkunde voor verzekerden van 22 jaar en ouder verhoogd van € 250,00 naar € 500,00 per kalenderjaar. De premieverhoging komt voor rekening van de gemeente.

Overstappen naar de collectieve verzekering via de gemeente bij De Friesland?

Dat kan voor inwoners die:

reeds verzekerd zijn bij De Friesland op elk toekomstig tijdstip van het kalenderjaar endie bij een andere Zorgverzekeraar zijn verzekerd aan het eind van elk jaar. En wel op het moment, dat het nieuwe polisblad voor het volgende jaar wordt ontvangen en waarop o.a. de premiewijzigingen e.d. staan vermeld.Voor deelname aan deze collectieve verzekering geldt wel een inkomensgrens en een vrij te laten vermogensgrens.

VragenVoor vragen over deelname aan de collectieve verzekering kan telefonisch contact opgenomen worden met Detje Hazenberg-Stoker (0516-566368.

oktober 2008mh