Beleidsregel van het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Zuidplas houdende regels omtrent zorgprestaties (Beleidsregel Materiële Controle Jeugdwet en Wmo 2019)

Artikel 1 Aanleiding controledoel

Een materiële controle kan worden ingezet naar aanleiding van:

• 1. signalen uit de formele controle. De formele controle vindt plaats in de declaratie- en betaalsystemen.

• Dit is een gestandaardiseerd proces.

• 2. signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.

Artikel 3 Algemene risicoanalyse en controleplan

• 1. Een algemene risicoanalyse wordt uitgevoerd op basis van de gegevens waarover in verband met de uitvoering van de Jeugdwet en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 wordt beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, evenals naar aanleiding van signalen of aanwijzingen waarover wordt beschikt.

• 2. Aan de hand van de resultaten van de algemene risicoanalyse wordt een controleplan opgesteld dat beschrijft wat de controle-objecten zijn en welke instrumenten worden gebruikt.

Artikel 4 Controle object en controlemethoden

• 1. De materiële controle van de in het controleplan genoemde risico’s richt zich op gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en gedeclareerde zorgprestaties.

• Daarnaast kan de materiële controle zich richten op zorg die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (PGB).

• 2. De materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties die door de aanbieders zijn verantwoord en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde hulp. Dit houdt in dat geverifieerd wordt:

  • a.

    is de hulp daadwerkelijk geleverd en

  • b.

    is de hulp in overeenstemming met de beschikking, inhoudende een recht op hulp of een voorziening of

  • c.

    specifiek voor Jeugdhulp, is de hulp in overeenstemming met een bepaling jeugdhulp van de gecertificeerde instelling, de verwijzing van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts of een rechterlijke uitspraak.

• 3. De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door de aanbieders zijn verantwoord waarbij onder andere wordt beoordeeld of de geleverde zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Onder meer kan het volgende worden nagegaan:

  • a.

    wat is het aantal cliënten;

  • b.

    wat is het aantal zorguren;

  • c.

    wat is de zorgzwaarte;

  • d.

    sluit de zorg aan op de wens van de cliënt;

  • e.

    past de geleverde zorg binnen de indicatie van cliënt;

  • f.

    hoe verhoudt de geleverde zorg van de aanbieder zich ten opzichte van andere aanbieders.

• 4. In de fase van de algemene materiële controle komen alleen die methoden in aanmerking, die kunnen worden toegepast zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de aanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hierbij zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kunnen worden verricht, als om de beoordeling van door aanbieders overgelegde accountantsverklaringen en, indien aanwezig, bestuursverklaringen en verklaringen betreffende de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC-verklaringen) alsmede de financiële productieverantwoording volgens het accountantsprotocol van iSD. Ook andere informatie, niet zijnde persoonsgegevens, die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de aanbieder is verstrekt, alsmede signalen van de jeugdige of zijn ouders, vallen onder deze categorie.

Artikel 5 Bepalen gevolgen van controle uitkomsten

• 1. Indien bij een materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat het belang van de burger centraal en daarbij wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten:

  • a.

    de omvang van de fout of afwijking;

  • b.

    normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;

  • c.

    eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;

  • d.

    opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);

  • e.

    zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;

  • f.

    zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);

  • g.

    belangen van cliënten;

  • h.

    het gevolg in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;

  • i.

    redelijkheid en billijkheid.

• 2. Gevolgen voor aanbieders die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en aanbieder zijn onder andere:

  • a.

    uitbreiden van de controle;

  • b.

    waarschuwing;

  • c.

    terugvordering of verrekening met toekomstige declaraties van de aanbieder, inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen;

  • d.

    opvoeren controlefrequentie;

  • e.

    aanvullende voorwaarden verstrekken aan de aanbieder;

  • f.

    aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde productcodes uitsluiten);

  • g.

    niet overgaan tot hercontractering.

• 3. Gevolgen voor aanbieders, die betrekking hebben op externe acties, kunnen zijn:

  • a.

    Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;

  • b.

    uitvoeren toezichtsonderzoek (Wmo);

  • c.

    indienen van een klacht bij de tuchtrechter;

  • d.

    inlichten van de FIOD;

  • e.

    aangifte bij de politie;

• 4. Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de in de leden 2 en 3 genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.

• 5. Gevolgen die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en burgers zijn onder andere:

  • a.

    terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden;

  • b.

    intrekken PGB / niet langer in aanmerking komen voor PGB.

Artikel 6 Einde materiële controle

• 1. Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de materiële controle.

• 2. Een detailcontrole wordt uitgevoerd, conform de procedure beschreven in artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet, wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet is behaald en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieders, nodig is.

Artikel 7 Fraudeonderzoek

• 1. Wanneer uit de materiële controle of uit de detailcontrole voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat de aanbieder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin start een fraudeonderzoek. Daarbij wordt nagegaan of de aanbieder bij de gemeente een bedrag voor dienstverlening in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

• 2. Als uit het fraudeonderzoek blijkt dat sprake is van fraude worden passende vervolgstappen genomen.